經(jīng)陰道彩超診斷體外受精－胚胎移植后異位妊娠

楊必健

隨著輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer ,IVF-ET)后異位妊娠(ectopic pregnancy,EP，)日益引起重視，本研究總結(jié)本院生殖中心2007年2月至2008年10月經(jīng)體外受精-胚胎移植后出現(xiàn)的宮外孕52例進(jìn)行回性分析，試圖總結(jié)其陰道彩超圖像特征，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

本組52例病例均來(lái)自我院2007年2月至2008年10月生殖中心經(jīng)體外受精-胚胎移植后13~14 d測(cè)血HCG陽(yáng)性，停經(jīng)42~45 d，出現(xiàn)腹痛或陰道流血、疑宮外孕、經(jīng)彩超檢查提示宮外孕并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為宮外孕患者，年齡24~43歲，平均30.2歲。單純宮外孕50例，宮內(nèi)孕并宮外孕2例。

使用儀器為GE Vivid7彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率5~12 MHz,讓患者排空膀胱,取膀胱截石位,臀部墊高。將陰道探頭表面涂上超聲耦合劑,再套上無(wú)菌避孕套后緩慢伸入患者陰道內(nèi)作縱、橫、斜切等多方位盆腔掃查。觀察子宮大小、內(nèi)膜回聲、宮內(nèi)有無(wú)胎囊及胎囊個(gè)數(shù)、胎囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)，附件區(qū)有無(wú)包塊、包塊內(nèi)有無(wú)胎囊結(jié)構(gòu)、血管搏動(dòng)、滋養(yǎng)動(dòng)脈血流及包塊與卵巢位置關(guān)系，有無(wú)子宮直腸窩積液及卵巢、輸卵管、盆壁情況。

2 結(jié)果

52例宮外孕患者中，輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠的結(jié)構(gòu)15例(28.8%)，輸卵管或附件內(nèi)發(fā)現(xiàn)均質(zhì)或不均質(zhì)的實(shí)性結(jié)構(gòu)37例(71.2%)，其中宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠2例，合并輸卵管增粗7例，輸卵管積水4例，卵巢及盆壁多發(fā)鈣化灶20例，盆腔積液39例。

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的日益普及，宮外孕的發(fā)生率明顯升高,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IVF-ET后EP發(fā)生率在4%~11%,本中心異位妊娠發(fā)生率為7.43%。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(heterotopic pregnancy,HP)發(fā)生率為0.28%。綜合文獻(xiàn)分析IVF-ET后異位妊娠發(fā)生的高危因素，輸卵管因素是引起IVF-ET后宮外孕的主要原因^［1］,如慢性輸卵管炎和輸卵管積水, 輸卵管手術(shù)史、宮外孕史、盆腔炎等。IVF-ETT移植胚胎在著床過(guò)程中, 大部分或部分胚胎有可能進(jìn)入輸卵管，在黃體的作用下，絕大部分胚胎自動(dòng)移回宮腔，由于輸卵管上皮受損，管腔狹窄,纖毛脫落,發(fā)育中的胚胎一旦進(jìn)入輸卵管，易滯留在功能不良和病變的輸卵管內(nèi)著床,形成異位妊娠。輸卵管積水，因輸卵管增粗,胚胎容易游入輸卵管。通常IVF-ET中移植2~3個(gè)胚胎,若一個(gè)進(jìn)入輸卵管,另1~2個(gè)在子宮內(nèi)著床,,則形成HP，其原因可能與子宮收縮及子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)有關(guān)。

異位妊娠主要有三種征象^［2］：①輸卵管內(nèi)或附件區(qū)發(fā)現(xiàn)妊娠的結(jié)構(gòu)；②輸卵管或附件內(nèi)發(fā)現(xiàn)均質(zhì)或不均質(zhì)的實(shí)性結(jié)構(gòu)； ③輸卵管內(nèi)未見(jiàn)妊娠征象，但子宮直腸窩有出血或血凝塊，而宮內(nèi)無(wú)妊娠囊。陰道超聲檢查結(jié)合血HCG值測(cè)定是EP診斷的主要手段,血HCG陽(yáng)性,陰道超聲檢查宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,宮外發(fā)現(xiàn)異位妊娠征象,即可診斷為EP^［3］。陰道超聲檢查EP典型聲像圖為：附件區(qū)可見(jiàn)到孕囊,周圍有絨毛界面形成的高回聲環(huán),形態(tài)似“炸洋蔥圈”,又稱Donut征^［4］(圖1)，部分可見(jiàn)胚芽和原始心管搏動(dòng);破裂出血不多時(shí)可在宮旁見(jiàn)到混合性包塊,由輸卵管、血塊、胚胎構(gòu)成,多數(shù)呈低回聲,內(nèi)部回聲不均,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清(圖2)，或管道樣結(jié)構(gòu)內(nèi)呈不均質(zhì)高回聲和液暗區(qū)(圖3)。生殖中心常規(guī)于移植13~14 d測(cè)血β-HCG,停經(jīng)42~45 d行超聲檢查,如懷疑宮外孕時(shí),即行陰道彩超仔細(xì)檢查，避免在輸卵管妊娠破裂后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)再手術(shù)。IVF-ET后異位妊娠的早期診斷十分重要，主要依賴血hCG檢測(cè)和陰道超聲。患者ET后14 d血hCG明顯降低，對(duì)EP的發(fā)生有重要的預(yù)測(cè)作用，而陰道超聲是最有效的檢查方法。本中心52例EP患者，均在尿hCG陽(yáng)性后14 d左右陰道彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)附件區(qū)孕囊或卵巢外混合性包塊，早期行

剖腹探查術(shù)，病理證實(shí)為輸卵管妊娠。

圖1 未破裂型宮外孕左附件區(qū)見(jiàn)類妊娠囊樣高聲，內(nèi)為小液暗區(qū)

圖2 破裂型宮外孕左附件區(qū)混合性包塊,無(wú)明顯邊界，內(nèi)部回聲雜亂，難辨妊娠結(jié)構(gòu)

圖3 流產(chǎn)型宮外孕圖管道樣結(jié)構(gòu)內(nèi)呈不均質(zhì)高回聲和液暗區(qū)

圖4 宮內(nèi)宮外同期妊娠 宮內(nèi)妊娠囊(GS)，宮外附件區(qū)見(jiàn)類妊娠囊樣高聲，內(nèi)為小液暗區(qū)(MASS)

HP兼有宮內(nèi)孕及宮外孕的超聲影像學(xué)特點(diǎn)(圖4),因患者考慮怕超聲照射過(guò)多對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響,或擔(dān)心陰道探頭過(guò)于用力致使子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn),故需操作者技術(shù)熟練，動(dòng)作輕柔。IVF-ET術(shù)中,移植2個(gè)以上胚胎妊娠后,有腹痛、陰道流血的患者,在查得尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血HCG陽(yáng)性,尤其在B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有一妊娠囊后,不要單純認(rèn)為先兆流產(chǎn),要隨診宮外情況,既便對(duì)于沒(méi)對(duì)有任何癥狀的行輔助生育妊娠者,亦應(yīng)警惕宮內(nèi)外妊娠并存的可能^［5］，IVF-ET患者檢查時(shí)觀察到宮內(nèi)有妊娠征象時(shí)勿忽視附件區(qū)的仔細(xì)檢查。在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑異常光團(tuán)時(shí),應(yīng)高度警惕宮內(nèi)外同時(shí)妊娠之可能。

因此，筆者認(rèn)為：①超聲檢查宮內(nèi)孕囊數(shù)目少于移植胚胎數(shù)；②宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊；③兼有腹痛、陰道流血；④高危因素患者，尤應(yīng)仔細(xì)檢查雙附件，即使確診為宮內(nèi)妊娠，也應(yīng)仔細(xì)掃描盆腔，以提高EP的早期診斷率，以防發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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