膽道手術(shù)中副肝管的識(shí)別和處理體會(huì)

劉　軍

【摘要】 目的 總結(jié)膽道手術(shù)中副肝管的識(shí)別和處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析15例存在副肝管患者的臨床資料。結(jié)果 15例中I型6例,II型4例,III型2例, IV型3例，V型0例,15例中除I型1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏,經(jīng)引流治愈外,其余14例術(shù)中均未損傷。結(jié)論 為防止副肝管損傷,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中副肝管的識(shí)別,其中術(shù)中膽道造影尤為重要。對(duì)于I型膽囊肝管可切斷結(jié)扎,II型匯入膽囊管的副肝管應(yīng)盡量保護(hù),如直徑＜3 mm可切斷結(jié)扎。III、IV型副肝管均應(yīng)保護(hù),防止損傷,如損傷,應(yīng)采用修補(bǔ)或引流術(shù),防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

副肝管是肝內(nèi)外膽道中最復(fù)雜而且最常見(jiàn)的解剖變異之一,在膽囊切除術(shù)中易誤傷,如處理不當(dāng),可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。副肝管的識(shí)別為各種膽道手術(shù)特別是LC的順利開(kāi)展提供了詳細(xì)的膽道解剖和變異資料,在預(yù)防膽管損傷及其他膽道并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，如損傷或處理不當(dāng),可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。筆者對(duì)1998年12月至2007年12月,在診治膽道疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)的15例副肝管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 以探討膽道手術(shù)中識(shí)別和處理副肝管的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男6例,女9例,年齡28~75歲,原發(fā)病:膽囊結(jié)石8例,膽管結(jié)石4例,膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石2例,膽囊息肉1例。15例均于術(shù)中、術(shù)后明確診斷。

1.2 識(shí)別及處理方法 根據(jù)國(guó)內(nèi)分類方法,按副肝管匯入部位及方向,分為5種類型^［1］。筆者所見(jiàn)15例中無(wú)V型。I型:右側(cè)副肝管匯入膽囊底或體部, 即膽囊膽管,其特點(diǎn)為副肝管管徑細(xì)小,直徑一般＜2 mm,共6例,其中4例為擇期手術(shù)，在術(shù)中將膽囊剝離肝床時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)，切斷后可見(jiàn)淡黃色膽汁外溢;另2例為急性膽囊炎行膽囊切除之后,1例在肝床發(fā)現(xiàn)有少許的膽汁樣液體，仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)有肝床的小的luschka管漏膽汁，行縫扎;1例術(shù)后引流管有約100 ml膽汁外溢，經(jīng)T型管造影顯示肝床有細(xì)小的膽漏，給充分引流后治愈。II型:右側(cè)副肝管匯入膽囊管,其特點(diǎn)為粗細(xì)不均,在2~5 mm 之間,共4例，均于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中一例匯入膽囊管接近壺腹部，直徑2 mm,結(jié)扎切斷，正常切除膽囊，另3例均在2.5 mm左右，在副肝管的遠(yuǎn)端結(jié)扎，切斷膽囊管，切除膽囊，4例術(shù)后均無(wú)不良反應(yīng)，肝功無(wú)異常改變。Ⅲ型:右側(cè)副肝管匯入肝總管, 其特點(diǎn)為副肝管較粗, 直徑一般＞3 mm,2例均在術(shù)中膽道造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，直徑在4 mm左右，術(shù)中解剖Calot三角時(shí)加以保護(hù)未損傷。Ⅳ型:右側(cè)副肝管匯入膽總管, 其特點(diǎn)為副肝管粗大,共3例，均未損傷,1例于術(shù)后行T管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管匯入副肝管，術(shù)中誤將副肝管當(dāng)膽總管切開(kāi)取石，并下T管引流，術(shù)后再次經(jīng)T型管造影證實(shí)上述解剖變異，并經(jīng)副肝管應(yīng)用膽道鏡取凈膽總管末端三枚小結(jié)石;另兩例僅行膽總管切開(kāi)取石而保留副肝管。V型: 左側(cè)副肝管匯入肝總管或膽總管,筆者

未曾見(jiàn)過(guò)。

2 結(jié)果

全組病例愈后良好。隨訪1年,均無(wú)膽系感染、膽管梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在肝門部,典型的解剖結(jié)構(gòu)是由右肝管及左肝管匯合而成肝總管。副肝管是肝臟的某一葉或某一段肝管,在肝外與膽道的任何部位匯合,肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管。它獨(dú)自引流肝臟某一葉或某一段的膽汁,與其他肝內(nèi)膽管無(wú)吻合,若被結(jié)扎可引起相應(yīng)部位的肝葉或肝段膽管梗阻,引起肝纖維化、肝萎縮、膽管反復(fù)感染、肝膿腫等并發(fā)癥。右側(cè)副肝管出現(xiàn)率為10%~20%,左側(cè)副肝管出現(xiàn)率為0.5%~2.5%,90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi),常開(kāi)口于肝總管,其次為右肝管和膽囊管^［2］。膽囊膽管亦較常見(jiàn),左側(cè)副肝管不進(jìn)入膽囊三角,多從左側(cè)匯入肝管,膽囊或膽道手術(shù)時(shí)副肝管極易損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

副肝管的出現(xiàn)無(wú)一定規(guī)律性,術(shù)前難以預(yù)見(jiàn),術(shù)中難以發(fā)現(xiàn),且管徑小、管壁薄很易損傷^［3］。對(duì)副肝管的發(fā)現(xiàn)筆者認(rèn)為:①術(shù)前發(fā)現(xiàn)副肝管主要依靠MRCP、ERCP、PTC 等檢查均有一定的作用,影像學(xué)檢查,如B超和CT檢查一般不能發(fā)現(xiàn),但ERCP、PTC 檢查對(duì)機(jī)體有一定創(chuàng)傷,可發(fā)生并發(fā)癥;術(shù)前MRCP雖然對(duì)副肝管的診斷有很大的幫助,但多數(shù)患者因膽囊炎膽結(jié)石行膽囊切除,術(shù)前作MRCP檢查適應(yīng)證不明確,因此術(shù)前發(fā)現(xiàn)副肝管多較困難。筆者建議有條件醫(yī)院,應(yīng)常規(guī)作MRCP 檢查,可以有效地減少副肝管的損傷；②多數(shù)副肝管是在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)中應(yīng)提高對(duì)膽道變異存在的可能性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí),仔細(xì)辨認(rèn)條索或管道結(jié)構(gòu),耐心、細(xì)致地解剖,如膽囊三角區(qū)粘連水腫致解剖不清時(shí),可采用順逆結(jié)合法切除膽囊;對(duì)于難以判斷的管道結(jié)構(gòu)行術(shù)中膽道造影^［4］,可以發(fā)現(xiàn)副肝管的來(lái)源、走向、外徑、引流范圍及匯合部位;術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有被切斷的管道,應(yīng)觀察有無(wú)膽汁流出;膽囊切除后,應(yīng)常規(guī)用白色干紗布填塞于膽囊床,并觀察有無(wú)黃染；③術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管及腹部情況。注意引流的量、色及性狀;對(duì)術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、發(fā)熱及惡心嘔吐的患者,應(yīng)及時(shí)行B超、CT或腹穿檢查,必要時(shí)行ERCP檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)副肝管的損傷。

對(duì)于術(shù)前、術(shù)中確診的副肝管的處理應(yīng)遵循以下原則:①對(duì)于匯入膽囊底或體的I型副肝管,即膽囊膽管,因其管徑較細(xì),直徑＜2 mm,且膽囊膽管一般與右肝管或肝總管連接, 本組1例術(shù)后引流管有約100 ml膽汁外溢，經(jīng)T型管造影顯示肝床有細(xì)小的膽漏，給充分引流后治愈。因此對(duì)于膽囊膽管,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn),可切斷、結(jié)扎, 防止術(shù)后膽漏發(fā)生;如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn), 術(shù)后出現(xiàn)膽漏, 只要能夠通暢引流, 均可愈合；②對(duì)于匯入膽囊管的II型副肝管,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。對(duì)其直徑＜2 mm 者,可直接切斷結(jié)扎, 一般無(wú)不良后果。但在決定作此處理前, 必須行術(shù)中膽道造影, 確認(rèn)主要肝管的完整和通暢。本組發(fā)現(xiàn)4例II型副肝管, 其中3例副肝管直徑在2.5 mm左右, 在副肝管的遠(yuǎn)端結(jié)扎，切斷膽囊管，切除膽囊;1例副肝管直徑2 mm，結(jié)扎切斷，正常切除膽囊，以上4例術(shù)后均無(wú)不良反應(yīng)，肝功無(wú)異常改變；③對(duì)于匯入肝總管、膽總管的III, IV 型右側(cè)副肝管, 其管徑比較粗,常＞3 mm,獨(dú)自引流肝臟右葉的某一段, 常引流右后段的膽汁, 如將其切斷、結(jié)扎,必然導(dǎo)致相應(yīng)肝段膽管梗阻、膽系感染、局限肝膿腫、局限性膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。本組發(fā)現(xiàn)2例III型副肝管,2例均在術(shù)中膽道造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，直徑在4 mm左右，術(shù)中解剖Calot三角時(shí)加以保護(hù)未損傷。3例Ⅳ型，1例于術(shù)后行T管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管匯入副肝管，術(shù)中誤將副肝管當(dāng)膽總管切開(kāi)取石，并下T管引流，術(shù)后再次行副肝管膽道鏡探查證實(shí)上述解剖變異，并經(jīng)副肝管取凈膽總管末端三枚小的結(jié)石，另兩例僅行膽總管切開(kāi)取石而保留副肝管。

參考文獻(xiàn)

［1］ 龔建平,周永碧,韓本立.副肝管的識(shí)別及其在預(yù)防膽管損傷中的作用.世界華人消化雜志,1999，12(7)∶1099.

［2］ 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1992:1362.

［3］ 姚世民,朱奎亭,朱云海,等.副肝管損傷的預(yù)防與處理.肝膽外科雜志,2002,10(6):458-459.

［4］ Bernard P,Letessier E,Denimal F,et al.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.AnnChir,2001,126(10)：1020-1022.