５０例急性壞死性筋膜炎的臨床治療分析

經(jīng)貴鑫　王琳娟

【摘要】 目的 探討50急性壞死性筋膜炎的臨床治療分析。方法 對近5年期間住院診斷為急性壞死性筋膜炎的50例患者進行回顧性分析并評估。采取早期切開減壓、清創(chuàng)引流及高壓氧治療。結(jié)果 死亡1例，一期治愈18例，二期植皮治愈31例。結(jié)論 早期切開減壓，清創(chuàng)引流及高壓氧治療是治療壞死性筋膜炎的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 急性壞死筋膜炎；減壓；清創(chuàng)；氧療

作者單位：463000河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院骨科

急性壞死性筋膜炎是一種少見的以筋膜、皮下組織、皮膚廣泛進行性壞死為主的全身感染性疾病，早期缺乏特征性， 加之沒有一個標準化治療方案，故死亡率可高達64%^［1］。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例中，男30例，女20例；年齡4個月~65歲；臀部肌內(nèi)注射38例，糖尿病合并感染3例，膝關(guān)節(jié)封閉后4例，下肢外傷導致4例，直腸癌麥氏術(shù)后造瘺口致腹壁感染1例；其中發(fā)生在臀、腰、背、腹部、大腿部37例，膝部5例，足背部5例，合并肌肉壞死3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均發(fā)病急驟，21例有全身中毒癥狀。早期局部體征隱匿，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛， 如未能及時治療，數(shù)日后皮膚出現(xiàn)散在的暗紅色斑片狀改變，進而中心區(qū)呈紫黑色壞死，表面有水泡或血泡，感覺減弱或消失。45例有皮下捻發(fā)音，清創(chuàng)時本組50例壞死區(qū)皮下均有坑道狀損害和栓塞的小血管，并有惡臭的膿液或血性滲液，3例有肌壞死。

1.3 實驗室檢查

50例白細胞均增高3-25×109/L，42例出現(xiàn)低蛋白血癥，血紅蛋白為70~110 g/L；X線檢查有12例皮下積氣；感染區(qū)滲液或穿刺液涂片均未見革蘭陽性粗大桿菌；對感染部位的膿汁、滲液和壞死組織進行細菌培養(yǎng)，其陽性結(jié)果為：溶血性鏈球菌出現(xiàn)32次，大腸桿菌出現(xiàn)25次，脆弱類桿菌出現(xiàn)14次，消化鏈球菌出現(xiàn)12次，金黃色葡萄球菌出現(xiàn)10次， 綠膿桿菌出現(xiàn)9次，丙酸桿菌出現(xiàn)5次。

1.4 治療方法 ①早期及時切開，充分減壓，通暢引流，深度至深筋膜；②切除明顯壞死的組織，沿淺筋膜表面分開潛行皮緣，傷口用3%雙氧水、生理鹽水沖洗，甲硝唑溶液濕敷并敞開引流；③聯(lián)合應用抗生素：一般早期采用頭孢菌素類、青霉素類廣譜抗生素加上廣譜抗厭氧菌的甲硝唑聯(lián)合靜脈滴注，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整用藥，其中甲硝唑被認為是唯一不產(chǎn)生耐藥菌的抗厭氧菌藥物，是厭氧菌抗生素中的首選^［2］；④全身支持治療：少量多次輸血、輸白蛋白，應用脂肪乳及支鏈氨基酸糾正負氮平衡；⑤早期行高壓氧治療

2 結(jié)果

采用單純切開減壓、引流治愈19例，清除切口壞死組織后二期植皮治愈30例，1例因膿毒敗血癥、多臟器功能衰竭死亡。治愈時間最短27d，最長167d，平均69 d。

3 討論

急性壞死性筋膜炎屬外科兇險的急性厭氧菌感染，以往對此病認識不足，常發(fā)生誤診誤治，錯失治療時機，造成肢體壞死，甚至因大量毒素吸收出現(xiàn)全身毒血癥狀，導致嚴重后果，危及生命。

早期診斷和及時的外科處理是提高存活率的關(guān)鍵。當出現(xiàn)皮膚的大面積發(fā)黑壞死、休克、DIC時，病程進展迅速難以逆轉(zhuǎn)，往往喪失了治療機會。手術(shù)的時機直接與死亡率有關(guān)，發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)，死亡率36%；超過24 h或更遲，則達70%^［3］。對進展迅速、常規(guī)的非手術(shù)治療無效的軟組織感染應懷疑壞死性筋膜炎的可能，特別是伴有皮下瘀癍，水皰，皮膚壞疽，廣泛水腫時，則有手術(shù)探查的指征^［4］。對懷疑是壞死性筋膜炎的病例，應作水皰滲液或皮膚病變區(qū)穿刺液的細菌革蘭氏染色涂片和細菌培養(yǎng)，以便盡快證實診斷。有人建議局部作小切口，作膿液拭子細菌培養(yǎng)或組織活檢快速冰凍切片^［5］。冰凍活檢顯示有炎性反應和動靜脈血栓形成^［6］。X 線拍片發(fā)現(xiàn)病變部位有氣體常有助于診斷，B超、CT、MRI 常能明確病變的部位和范圍。

及時廣泛多切口引流、壞死筋膜切除，高壓氧療是該病治療的關(guān)鍵措施。筆者體會：①手術(shù)時機宜早，在局部紅腫區(qū)起水泡者立即手術(shù)；早期診斷后經(jīng)大劑量抗生素治療1~2 d無顯效者應立即手術(shù);②手術(shù)切口的大小應根據(jù)病情、部位、皮紋而定，本組6 例在2~6 cm 范圍;③術(shù)后給廣譜抗生素和全身支持治療。傷口勤換藥，癥狀體征多在術(shù)后第1 天即開始好轉(zhuǎn)，3~4 d 體溫趨于正常，紅腫逐漸消退。切口大者可植皮加快愈合；④高壓氧治療可提高組織含氧量， 高壓增強吞噬細胞功能。過氧化氫溶液使傷口組織氧化還原電位差升高，兩者均造成不利于厭氧菌繁殖的條件，阻止感染的繼續(xù)蔓延和擴散。提供組織維持活力所必需的物質(zhì)，促進側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，加快組織愈合。另外對感染的控制也有益處，是一種有臨床意義的輔助治療。

參考文獻

［1］ 王宗義，孫華.急性壞死性筋膜炎例2例.中國實用外科雜志，1997，17(1)；26.

［2］ 劉君. 混合性感染中厭氧菌的作用和耐藥性 . 國外醫(yī)學，外科學分冊，1996，23(1) ：39.

［3］Freischlag JA，Ajalat G，Busatti RW.Treatment of necrotizing soft tissue infection. AmJSurg，1985,149 ：751-755.

［4］ 王德炳.克氏外科學. 人民衛(wèi)生出版社，2000：217.

［5］ Podbilski A，Rozdzinski E，Wiedeck H，Luettichen R(1998)Gruppe-a-streptokokken und die necrotisierende Fasziitis.Deutsches Aerzteblatt.Heft，1988：353-359.

［6］ 紀宗正. 黎一鳴. 外科疾病診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社，1998： 177-118.