甲狀腺手術時呼吸道梗阻原因及防治

王勝軍

【關鍵詞】 甲狀腺;呼吸道梗阻;窒息

作者單位：132013吉林省吉林市博華醫(yī)院普外科

甲狀腺是外科常見病，在我國人群中的發(fā)病率約為5%。甲狀腺術中、術后出現(xiàn)呼吸道梗阻，是手術治療甲狀腺疾病的一種最危急最嚴重的并發(fā)癥，臨床上并非罕見。如未及時發(fā)現(xiàn)、恰當處理，常可因窒息危及生命^［1］。因此，外科醫(yī)生應予以高度重視。作者就其發(fā)生原因及防治做一概述。

1 術后出血壓迫氣管造成呼吸道梗阻

主要出血來源及原因為：殘余甲狀腺斷面術后滲血，甲狀腺血管結扎后松脫，特別是復發(fā)性甲狀腺腫上極有粘連或位置過高，血管結扎不確實，由于強烈咳嗽，頸部過多活動等致術后線結脫落。頸前舌骨下肌群橫斷時，集束結扎，術后肌間出血。下極過低的甲狀腺，處理過程血管斷端回縮入縱隔引起血腫以及術后引流不暢等。可見此并發(fā)癥與術前準備，術中操作關系密切。由于頸部解剖學上的特點，術后出血發(fā)生在頸深筋膜內的封閉間隙內，所以雖然出血量不多，有時不足100 ml也能引起嚴重的呼吸困難甚至窒息。術后出血多發(fā)生在24~48 h以內，可分為術后2~3 h內的早期出血和術后數(shù)小時至數(shù)十小時的晚期出血^［2］。術后早期出血多由于大血管出血和廣泛滲血引起。患者于手術后不久即出現(xiàn)胸悶、氣急、煩躁不安、頸部腫脹、隨之呼吸困難進行性加重、口唇發(fā)紺，很快發(fā)生窒息、心跳驟停。如未得到及時搶救，患者會立即死亡或因嚴重腦缺氧致腦軟化。術后晚期出血通常是緩慢、漸進性的，開始時常無特殊感覺。至術后數(shù)小時或數(shù)十小時方開始感覺手術區(qū)有緊迫感，漸之呼吸頻率可稍增快、呈吸氣樣呼吸困難或出現(xiàn)輕度煩躁不安。此時頸部腫脹并不一定十分明顯。如果醫(yī)務人員未注意到這些先兆癥狀，則患者最終可能陷入極度呼吸困難、窒息。

防治術后出血壓迫氣管的關鍵在于預防。①首先要做好術前準備，尤其是巨大甲狀腺或長期服用硫氧嘧啶類藥物的甲亢患者，其甲狀腺組織血運豐富、組織脆弱、極易出血。因此應常規(guī)應用盧戈液或盧戈液加心得安聯(lián)合做術前準備;②術中要認真操作，甲狀腺上動、靜脈一定要充分游離后雙重結扎或結扎加縫扎，防止脫落。切除甲狀腺時切面應呈楔形，妥善包埋縫合斷面內外側的內層被膜邊緣，必要時在氣管前筋膜上縫合數(shù)針以防滲血。縫合前應注意是否有低血壓癥狀，反復仔細檢查上下極、甲狀腺斷面。然后去除肩墊，使頸前肌群松弛，有利于發(fā)現(xiàn)肌層內的出血點。切口內應放置引流并妥善固定，注意保持通暢。防止加壓包扎創(chuàng)口;③對所有甲狀腺術后患者都要想到有術后出血致呼吸道梗阻、發(fā)生意外的可能。因此要密切觀察呼吸、頸部引流以及有否皮下淤血斑，并在床邊常規(guī)備粗針頭和氣管切開包，以

備急需。

2 氣管軟化與氣管萎陷所致呼吸道梗阻

甲狀腺腫有氣管受壓、氣管軟化者，術中、術后都可能發(fā)生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡，近年來屢有報道。術前軟化的氣管在甲狀腺及其周圍組織的支撐下尚可以維持呼吸道的通暢，此時患者多無明顯癥狀或僅在勞累、活動后出現(xiàn)不同程度的氣促、呼吸困難。一旦手術切除了甲狀腺，又未放氣管內導管，軟化的氣管壁失去了牽拉外支撐，將隨呼吸活動而塌陷、阻塞氣道。同時，術中另一種危險是操作時由于搬動、牽拉和擠壓腫物，可使軟化的氣管壁出現(xiàn)扭曲、折疊或受壓，導致氣管梗阻，也可在術中出現(xiàn)急性窒息。

甲狀腺腫患者是否術前能明確合并氣管軟化的診斷，對防止術中術后急性窒息，減少手術死亡率非常重要。因此提高對本癥的認識、術前做出判斷極為關鍵。盡管合并氣管軟化者臨床上有時并無特殊表現(xiàn)，但根據(jù)臨床觀察，以下征像應考慮有氣管軟化的可能：病程長、巨大的甲狀腺腫，（甲狀腺Ⅲ度以上腫大或單側腫塊＞10 cm×8 cm為巨大甲狀腺腫），與氣管緊密相連且固定者。峽部或胸骨后甲狀腺腫^［3］。氣管有受壓或移位。患者有不能平臥或夜間憋醒史。X線檢查對診斷氣管軟化有重要價值，應常規(guī)攝頸部正側位片，了解氣管壓迫程度，吸氣相、呼氣相氣管直徑差異5 mm為氣管軟化。同時做胸部×線檢查，以了解有否胸骨后甲狀腺腫^［4］。疑有氣管軟化者，麻醉應選用清醒氣管內插管以維持呼吸道通暢。術中能否正確判斷氣管軟化的存在并給予及時正確處理是防止窒息的關鍵。術中觸診了解氣管軟化的部位、范圍，氣管內麻醉者術畢縫合切口前，將導管退到聲門下方或軟化區(qū)上方檢查，患者若立即出現(xiàn)呼吸困難或吸氣時氣管前壁出現(xiàn)塌陷，可以確診。如術中發(fā)現(xiàn)氣管軟化，可采用以下措施防止術后氣管塌陷。立即做氣管懸吊術。但對廣泛及嚴重的軟化病例，單純懸吊難以奏效，故對經(jīng)有效的懸吊后仍有呼吸道阻塞時，應立刻行氣管切開。⑤氣管切開是治療氣管軟化萎陷的有效急救措施，但也存在一定弊端。近年來采用經(jīng)鼻腔插管氣管內置管解決此問題。其優(yōu)點是避免氣管切開而能維持呼吸道通暢，導管在氣管內起內支撐作用，不破壞氣管黏膜，一般經(jīng)4~16 d可達到氣管萎陷區(qū)管腔的重建而拔管。此法不僅可減少氣管切開帶來的切口感染、肺部感染等并發(fā)癥，還可以防止氣管狹窄等不良后果。但是，合并呼吸道感染、分泌物多難以清除的病例仍應進行氣管切開。值得提出的是，只要懷疑氣管軟化，就應重視，切不可僥性觀察。

3 術中氣管受壓引起呼吸困難

當甲狀腺下極位置低，嵌入胸廓上口，且緊貼氣管時，雖然無氣管軟化，但由于術中經(jīng)頸部切口強行操作，使腫大的甲狀腺下極緊緊地壓迫氣管，可發(fā)生氣管梗阻。另一種情況是當縫合甲狀腺斷面時，為徹底止血，將甲狀腺殘端與氣管前筋膜縫合過緊壓迫氣管時，可立即出現(xiàn)呼吸困難，拆除縫線后立即緩解。此種情況在全麻情況下不易發(fā)現(xiàn)。預防上述直接壓迫氣管造成呼吸道梗阻的措施是：根據(jù)病情選擇好麻醉方式，做好術前估計，術中操作輕柔，留

有足夠的甲狀腺內外側包膜包埋縫合甲狀腺斷面，避免壓迫氣管的縫合。

4 雙側喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術中常見而嚴重的并發(fā)癥之一，常規(guī)甲狀腺手術導致暫時性和永久性損傷文獻報道為0.8%~8.2%不等，再次手術和甲狀腺癌手術可高達15%~33.9%^［6］。喉返神經(jīng)損傷大多由于操作不當引起。直接損傷如鉗夾結扎、牽拉壓迫、切斷等，術中可立即出現(xiàn)癥狀。因血腫壓迫、瘢痕組織粘連牽拉引起的損傷都在術后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。喉返神經(jīng)一側損傷不引起呼吸道梗阻，只有雙側喉返神經(jīng)后支同時損傷導致雙側聲帶內收才能引起嚴重的呼吸道梗阻。多需進行永久性氣管切開。但是如果患者手術前即存在一側喉返神經(jīng)麻痹或既往行頸部手術曾損傷了一側喉返神經(jīng)，再次手術時又損傷了另一側喉返神經(jīng)，同樣也能引起呼吸道梗阻。因此有必要強調術前窺喉的重要性。

復發(fā)性甲狀腺腫再次手術，有繼發(fā)改變的巨大甲狀腺腫及甲狀腺癌，術中損傷喉返神經(jīng)的機會都大大增加。術中是否顯露喉返神經(jīng)仍有兩種不同的觀點。曹德生^［7］等報道甲狀腺手術中不預先顯露喉返神經(jīng)的損傷率是0.74%，顯露喉返神經(jīng)損傷率是0.54%，兩者差異無顯著性。但大部分學者認為可根據(jù)術者的個人習慣和經(jīng)驗，選用暴露或不暴露法，手術最好在頸叢阻滯或局麻下進行，這樣可以取得患者的合作防止損傷。術中發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷，可于術中行一期修復，如操作技術無誤，可望100%成功。

雙側喉返神經(jīng)損傷開始時若不伴有喉頭水腫，一般并不立即引起呼吸困難。3~4個月后，由于喉肌萎縮、聲帶纖維化、聲門口變窄，呼吸道才變得不通暢。此時雖發(fā)音有所恢復，但如果合并上呼吸道感染，就可引起呼吸道阻塞。