葉氏“個案”學探索

王　琴　蘇云放

【摘要】 “膜原”亦稱“募原”，現(xiàn)通用“膜原”，其有解剖位置上的膜原、病位膜原、證型膜原以及“膜原-三焦門戶”說之別。一代宗師葉天士將這些理論學說觀點充分應用到臨床實踐，體現(xiàn)在其病案中。膜原受病主要集中于溫熱、暑病、濕病中，可影響營衛(wèi)運行之機，波及中焦氣機升降，導致三焦氣化阻滯。

【關鍵詞】 葉天士；個案；膜原； 募原

作者單位：310053浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院瘟病教研室

“膜原”亦稱“募原”，首載于《黃帝內經(jīng)》，在《內經(jīng)》中記載有關于“膜原”的五篇大論，其中所指膜原主要從解剖位置而言，大致位于脾、胃、大小腸之間的空間區(qū)域，如《素問太陽陽明論》：“脾與胃以膜相連，而能為之行其津液。”《素問舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下……”。迨至明代，吳又可引申《內經(jīng)》中有關膜原的學說，并將其運用于溫疫病的臨床診治中，創(chuàng)造性地提出了濕熱疫的一個經(jīng)典證型-邪伏膜原證，同時創(chuàng)制疏利透達治療大法和達原飲。這樣“膜原”又指濕熱疫癘所伏之病位-一身之半表半里，更為重要的是代表著一種證型-邪伏膜原證。百年之后，清代溫病學家薛生白在承傳了吳氏“邪伏膜原證”的前提下，又提出“膜原為三焦之門戶”的學說，該學說將膜原置放于人體氣化巨系統(tǒng)-三焦之門戶中，促使膜原回納到整體恒動氣化功能層次內^［1］。作為一代宗師，清代溫病學大家葉天士，既上承《內經(jīng)》、吳氏有關膜原的學說，又下及薛氏膜原門戶說之觀，并將這些學術理論在臨床實踐中得以充分運用。余在反復研讀葉氏“個案”的過程中發(fā)現(xiàn)，膜原受病主要集中于熱穢、暑穢、濕穢之氣侵襲人體所致的溫熱、暑病、濕病中，內傷雜病中相對較少。茲將相關“個案”分類歸納舉例，試以辨析探討以求證于同道。

1 溫熱病個案辨析

案1^［2］丁 口鼻吸入熱穢，肺氣受邪，氣痹不主宣通，其邪熱由中及于募原，布散營衛(wèi)，遂為寒熱，既為邪據(jù)，自然痞悶不饑，雖邪輕未為深害，留連不已，熱蒸形消，所謂病傷，漸至于損而后已。桂枝白虎湯。

案2^［2］華五五口鼻受寒暄不正之氣，過募原，擾胃系,寒熱已罷，猶不飽不饑，舌邊赤，中心黃,余邪未清，食入變酸，邪熱不勝谷，以溫膽和之。

半曲溫膽去甘草、茯苓、枳實，加郁金、黑山梔。

以上兩案中，膜原邪熱，郁阻中焦，氣機不利是其共同病機，故表現(xiàn)為痞悶或不飽不饑。在案1中，膜原邪熱，布散營衛(wèi)，營衛(wèi)不和，故惡寒發(fā)熱；案2中，營衛(wèi)和調，故無寒熱；余邪不清，熱不勝谷，食谷難消，故食入變酸。至于舌邊赤，中心黃，乃胃有熱也。對于治療，因案1邪熱較甚，兼有營衛(wèi)不和，故用白虎清熱以達表，桂枝和營衛(wèi)。案2膜原邪熱不著，且以余熱漸入于胃，胃不和為主，因而治以清熱和胃，所用方藥半夏曲、陳皮消食化滯、理氣和胃；竹茹甘寒以清熱；加郁金、黑山梔意在增強清熱透邪之力，蓋因甘草甘緩、茯苓甘淡、枳實苦燥傷陰均不利余熱清解，故去之。

2 暑病個案辨析

案1^［2］程四二 穢熱由清竅入，直犯募原，初頭痛肌脹，今不饑痞悶。以苦辛寒法。

杏仁，半夏，厚樸， 橘皮， 竹葉，滑石，黃芩。

案2^［2］某三三 穢暑吸入，內結募原，脘悶腹痛，便泄不爽。法宜芳香逐穢，以疏中焦為主。

藿香梗， 杏仁，厚樸 ，茯苓皮， 半夏曲，廣皮，香附， 麥芽。

以上兩案均以感受暑濕穢濁，結于膜原，致中焦氣機不利為主要病因病機，以脘悶痞為主要表現(xiàn)。案1中膜原邪熱，外侵肌肉，則肌脹；熱擾清竅，則頭痛。案2中暑多兼濕，下趨大腸，則便泄不爽；氣滯不行，則腹痛。在治療用藥上，兩案都用苦辛之杏仁、半夏、厚樸、橘皮，以苦能燥能降，辛能散能行，辛開苦降，疏利暢達中焦氣機。案1暑熱較甚，加性寒之竹葉、滑石、黃芩；案2穢濕與氣滯較著，故用藿香梗芳香化濕逐穢，香附、麥芽理氣消

滯醒胃，茯苓皮利水除濕、分消走泄。

3 濕病個案辨析

案1^［2］李三二， 時令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食,但溫乃化熱之漸，致機竅不為靈動，與形質滯濁有別，此清熱開郁，必佐芳香以逐穢為法。

栝蔞皮， 桔梗， 黑山梔， 香豉， 枳殼， 郁金， 降香末

案2^［3］李四十歲，臭穢不正之氣入自口鼻，著于募原，不饑嘔逆，中焦病也,宣通濁痹為正，發(fā)散清寒為忌。

草果， 檳榔， 藿梗， 厚樸， 杏仁， 白蔻， 半夏， 姜汁。

以上兩案以膜原濕穢傳歸脾胃，中焦氣機內阻，升降不利為共同病機，都有不饑不食的表現(xiàn)，正如章虛谷說：“始受于膜原，終歸于脾胃”。但案1濕漸從溫化熱，且以中焦熱郁為主，故治宜清熱開郁，佐芳香逐穢。用栝蔞皮、黑山梔苦寒清熱，桔梗、香豉開肺宣郁，枳殼、郁金、降香行氣解郁，降香兼能辟穢逐惡氣^［4］。案2膜原所伏穢濁與中焦氣機阻閉均著，故治宜疏利透達膜原穢濁，辛開苦降宣通中焦氣機，用草果、檳榔、厚樸直達募原，攻伏邪盤踞，有達原飲之意也；藿香梗芳香逐穢；杏仁味辛宣氣化濕；白蔻仁走中焦，燥濕理氣；半夏、姜汁苦降兼能止嘔。由上也可看出，大抵案1屬濕溫，案2屬濕穢，雖都屬濕病范疇而且病機相同，但邪之偏盛、病變階段、病位所在卻不盡然，故用藥顯然同中有異。

案3^［2］，某吸受穢邪，募原先病，嘔逆，邪氣分布，營衛(wèi)皆受，遂熱蒸頭脹，身痛經(jīng)旬，神識昏迷，小水不通，上中下三焦交病，舌白，渴不多飲，是氣分窒塞。當以芳香通神，淡滲宣竅，俾穢濕濁氣，由此可以分消。

苡仁， 茯苓， 豬苓， 大腹皮， 通草， 淡竹葉。

牛黃丸二丸

案4^［5］臭穢觸入，游行中道，募原先受，分布三焦上下。頭脹，脘悶，洞泄,以芳香逐穢法。

藿香梗，生香附，茯苓皮，白豆蔻，飛滑石，炒厚樸， 新會皮。

以上兩案皆以濕濁穢邪，阻于膜原，分布三焦，上中下同病為主要病變機制。因膜原乃“三焦之門戶”，三焦為“原氣之別使，主通行元氣”，又為“決瀆之官，水道出焉”，故膜原濕穢，可彌漫三焦致氣化不行，氣機不利。在上，清陽不升，反為濕蒙，濕遏熱蘊，故均有頭脹。嚴重者，還可致神識昏迷（案3）；在中，濁陰不降，胃氣上逆，則嘔逆（案3）；中焦氣機失于宣展，則脘悶（案4）；在下，水道不出，則小水不通（案3）；濕趨大腸，傳導失司，則洞泄（案4）。另外案3兼有熱蒸身痛，熱蒸乃營衛(wèi)之機受阻，陽氣屈曲，且熱被濕遏，蒸郁蒙上之故；膜原濕穢外漬經(jīng)絡則身痛。對于治療，雖都有淡滲利濕之品，但案3小水不通、神識昏迷皆為急為標，故以利小便為主，用苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、通草、淡竹葉，同時佐以清熱開竅醒神之牛黃丸。案2病勢不急，且以濕穢阻滯，三焦氣機不利為本。由于“脾主運化，喜燥惡濕”、“脾胃為氣機升降之樞紐”，所以治從中焦，疏利氣機，正如章虛谷所說：“三焦升降之氣，由脾鼓運。中焦和則上下氣順。”所用藥物藿香梗芳香化濁逐穢，白豆蔻、炒厚樸、新會皮、生香附燥濕理氣以和中，飛滑石、茯苓皮滲濕利水，分消走泄。濕去氣行，諸癥自除。以上兩案治法方藥不僅體現(xiàn)了葉老治病“急者治標，緩者治本”的治療原則，也蘊含了“三焦同病，治從中焦”的治療方法。

通過以上有關膜原受病的葉氏“個案”學辨析，可以看出，由于膜原外通肌肉，內近胃腑，外不在經(jīng)絡，內不在臟腑，為一身之半表半里，又為三焦之門戶的特殊病位所在，因而口鼻吸受溫邪（尤其是暑、濕、熱穢），膜原先病，往往會影響營衛(wèi)運行之機，波及中焦脾胃氣機升降，對于濕熱穢濁之邪還可彌漫三焦，導致三焦氣化阻滯、氣機不利，從而出現(xiàn)相應的病理癥狀和體征。從治療來看，葉氏能通過錯綜復雜的臨床表現(xiàn)，辨析其主要病機之所在，針對主要病因病機，分析兼證和次要病候，善于同中求異，異中求同。如同為濕病中焦氣機不利，卻有偏濕偏熱之別、氣滯程度之異，故治當有別；無論暑穢、濕穢，影響中焦氣機為同，故皆采用苦辛通降之法。在用藥方面，味雖不多，卻藥藥對證，絲絲入扣，真可謂“藥不在多，貴在乎精”。

因此，我通過對葉氏“個案”學的研究學習，在博大精深的葉氏個案學中窺見其一斑，不僅夯實了理論基礎，更拓寬了思維層面，對今后臨床水平的提高甚至一生都受益匪淺。

參考文獻

［1］ 蘇云放．再論系統(tǒng)膜原論的功能層次．浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32（1）：1-7.

［2］ 葉天士.《臨證指南醫(yī)案》．上?？茖W技術出版社，1959.

［3］ 潘華信．葉天士醫(yī)案大全葉天士先生方案真本．上海中醫(yī)藥大學出版社，1994.

［4］ 江蘇新醫(yī)學院．中藥大辭典．上?？茖W技術出版社，2005：1475.

［5］ 黃英志．葉天士醫(yī)學全書葉氏醫(yī)案存真.中國中醫(yī)藥出版社，2005.