再談術后膽漏的發生原因與治療

孫共啟

【關鍵詞】 膽道手術，膽漏

作者單位：476000河南省商丘市中心醫院外一科

膽道手術后發生膽漏并不少見，且往往導致嚴重后果。自1997年9月至2008年6月共處理各種膽道術后發生的膽漏21例，現報告如下，以探討膽漏的原因與處理方法。

1 臨床資料

本組患者共21例，男8例，女13例，年齡24~84歲，平均53.6歲，發生于膽囊切除術后4例，膽總管切開取石T管引流術后12例，膽腸吻合術后3例，肝葉切除術后2例。膽漏發生的時間最短為術后1 d，最長為術后15 d。本組病例經治療后均痊愈，保守治療16例，手術治療5例，非手術率76%（16/21）。

2 討論

2.1 膽漏的原因 由本組資料結合文獻， 膽道手術后發生膽漏可由以下幾種情況引起:（1）醫源性膽管損傷。多見于膽囊切除術，于開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）及腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中均可發生，有報道發生率約為0.22%~0.7%。這主要是由于膽管存在解剖變異，如膽囊管長度、匯入肝外膽管部位及匯合方式等方面的變異，或副肝管及肝管變異等 ,部分是由于一些有經驗的醫生過于自信，追求小切口及手術速度，有報道膽囊切除術發生膽管損傷有不少是出現于有經驗的醫生的 。本組資料的4例膽囊切除術發生膽漏中，1例損傷副肝管，1例損傷右肝管，2例誤將膽總管當作膽囊管而切除。（2）手術操作失誤。如膽囊切除術中膽囊管殘端預留過短，結扎線脫落;手術動作粗暴，探條探查膽道時形成假道，有報道探條過細而用力盲目擴張致腹膜后膽漏的嚴重并發癥^［1］還有膽總管下端結石嵌頓不易取出以致用暴力強行取出而損傷膽管;膽腸吻合時膽管游離過多而破壞血供，或吻合口張力過大;肝葉切除時漏扎分支膽管或斷面膽管處理不嚴密，本組資料中即有2例屬這種情況;T管放置不當，有報道T管橫臂過長致膽總管壁壞死而發生膽漏 ;縫合膽總管切口時沒有做到余層縫合，黏膜層漏縫以及縫合過緊過密均可影響膽總管切口愈合而導致膽漏發生。（3）拔T管后膽漏。已見于較多文獻報道，本組資料中亦有5例屬這種情況。T管竇道形成是T管拔除的基本條件，T管放置雖已達2周以上，但拔T管后仍有可能發生膽漏，有文獻報道其發生率約為1%。這是由于:①T管竇道形成不夠牢固或未完全形成?；颊吣昀象w弱、營養不良、因手術期使用糖皮質激素、T管在腹腔內行程過長及彎曲、使用組織刺激性小的材料制造的T管（如硅膠管）等因素均不利于T管竇道形成。②拔T管時用力過猛而損傷竇道或撕裂膽管。T管竇道最薄弱處為竇道與腹壁交界處，易損傷。本組資料 中即有2例因拔除T管時阻力較大而用力較猛，患者于T管拔除后立即出現劇烈疼痛、面色蒼白、冷汗淋漓，隨即發生膽漏出現彌漫性腹膜炎。③膽總管末端欠通暢。術后膽總管下段殘存細小結石或膽總管開口處仍有炎癥、水腫，可致膽總管末端梗阻或部分梗阻，膽道內壓增高，T管竇道壁較薄弱者在這種情況下拔除T管易 發生膽漏。④T管固定不牢致術后滑脫，或誤拔T管而致術后近期內發生膽漏。時有該類經驗教訓的報道。（4）年老體弱、營養不良、合并有肝硬化低蛋白血癥或糖尿病等代謝性或消耗性疾病等。該類患者組織愈合能力差，膽總管切口往往愈合不良，以及T管竇道不 易形成，均易發生膽漏。

2.2 膽漏的處理 膽漏產生的后果較為嚴重，有報道膽漏致膽汁性腹膜炎后病死率高達28.6%，及時的診斷和正確的處理是防止造成不良后果的關鍵。(1)術中發現膽管損傷、膽漏，應立即妥善修復膽管。吻合膽管必須無張力，若膽管缺損長度> 1.0 cm或至肝門的高位損傷，應實行膽腸Roux-en-Y吻合，不宜采用對端吻合術 。膽管修復后還必須注意術后膽管狹窄的問題，無論修補或作對端吻合，都應放置支撐管或T管，術后9個月以上才能拔管；(2)手術后出現的膽漏，我們認為充分引流是治療的關鍵，經充分引流等綜合治療后膽漏多可自愈而無需行再次手術修補。引流包括腹腔引流及膽道引流，治療方法可有保守治療方法和手術治療方法。目前認為膽漏以非手術的保守治療為首選^［2］，且大多數患者經此方法可治愈。①對于未拔除腹腔引流管的早期膽漏，須保持腹腔引流管和T管通暢。筆者的經驗是雙套管負壓吸引引流較普通腹腔引流管引流效果好，一些文獻報 道也支持這一觀點 。本組21例膽漏采用的保守治療和手術治療中均放置了雙套管負壓引流，均取得了良好效果。此外，放置雙套管引流尚可行局部沖洗，減少膽汁腹腔污染?？芍苯?將腹腔引流管拔除更換為雙套管引流。有報道介紹一種更簡便的方法:即于腹腔引流管內置入一質硬細硅膠內套管而將其改制成雙套管 。②對于拔除T管后即發生的膽漏，或早期T管滑脫或誤拔T管發生的膽漏須立即經T管竇道置入導尿管繼續引流膽汁。③另外還有經皮穿肝膽道引流術 （PTCD）及經內鏡十二指腸乳頭切開膽管引流等治療方法^［2］。以下情況須考慮行再次手術治療:經非手術保守治療無效，腹膜炎加劇，B超監測下顯示肝下有多量液體積存的;懷疑手術中膽管損傷可能的。手術仍以引流為主，腹腔內可放置多根引流管。若為早期T管滑脫或誤拔，可重置T管。對于發現膽管損傷者，因此時局部炎癥水腫嚴重，多無法行修補 或膽腸吻合，仍須先行引流，待病情穩定、感染控制、全身情況改善后，于2~3個月后Ⅱ期手術修復^［2］，而此類病例中，膽管損傷輕、非橫斷性損傷的，往往引流后膽漏能自愈。（3）除以上所述之外，還必須加強控制感染、全身營養支持等綜合治療。

參考文獻

［1］ 蜚劍寵，衛亞希.醫源性腹膜后膽漏的原因及診治.中華外科雜志，2003，41（8）:626.

［2］ 陳曉鵬，彭淑牖.膽漏的原因及防治.中國實用外科雜志，2001，21（2）:102-104.