城鎮職工基本醫療費用在臨床管理中存在的問題和對策

葛愛萍

【摘要】 1、城鎮職工基本醫療在臨床管理中藥品問題已成為社會關注的熱點

問題2、基本醫療保險診療項目在臨床管理中存在概念模糊、應用混亂。

【關鍵詞】 城鎮職工基本醫療;臨床管理;問題;對策

【中圖分類號】 R11 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國醫療保障制度建立于20世紀50年代,隨著國家經濟建設步伐的不斷加快,醫療保健條件的不斷改善和人們對醫療需求的不斷提高,醫療制度的改革已成必然。1995年,我國開始進行醫療保險制度改革的試點工作,目前已初步形成了具有我國特色的社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度,但實際運行起來,在臨床管理中存在著一定的的問題

城鎮職工基本醫療(以下簡稱醫保)病人醫療費用在臨床中內容涉及藥品使用、控制、醫療管理、信息化管理等多個方面,我國城鎮職工基本醫療保障制度的建立,加快了醫療保衛制度改革,職工基本醫療有了保障,這是建立社會的穩定和體現社會主義優越性的途徑之一。

城鎮職工基本醫療在臨床管理中存在的問題,重點討論:

1 《國家基本醫療保險藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問題及采取的對策

1995年,我國開始進行醫療保險制度改革的試點工作,到目前已初步形成了具有我國特色的社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度,初步建立了醫療費用制約機制,并于1999年制定下發了〈〈國家基本醫療保險藥品目錄〉〉(以下簡稱〈〈藥品目錄〉〉)。通過《藥通品目錄》規范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長,但仍存在一些問題值得關注與探討。近年來,由于藥品在醫療費用中所占比例過高,大處方、回扣藥等不合理現象普遍存在,使藥品問題已成為社會關注的熱點問題,通過對本院的醫保患者的住院用藥分析,探討藥品使用情況及存在的問題,對臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學。材料選取2007年7月-12月期間我院醫保患者的住院病歷首頁及住院藥品明細資料共1000份,并對原始數據進行預處理,經過處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進行統計對比,分析醫保制度改革中醫保患者住院藥品費用、結構、種類、檔次變化及影響因素,以期對醫療保險制度改革狀況進行評價及對目前藥品使用中存在的問題進行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①從醫院病案中提取數據;②對醫保患者使用藥品按醫保用藥目錄進行對比標識③對各種費用進行分析。對醫保住院患者使用《藥品目錄》內外藥品的情況分析后,發現:①自付藥費占藥費比例過大。不同病種人均自付藥費占人均藥費比例不同,剖宮產病人自付藥費占人均藥費比例最高為35.02﹪,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宮肌瘤、結石性膽囊炎、白內障)人均自付藥費占人均藥費比重為37.01%。;②醫保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內較多,高檔藥選用《藥品目錄》內的少。麻醉類藥品、水電平衡類藥品、激素類藥品臨床應用中選擇《藥品目錄》內藥品最多,自付藥品僅1種,也進一步證實此類藥品《藥品目錄》內藥品遴選符合實際需要。抗生素類、消化系統用藥、循環系統用藥、血液系統用藥、呼吸系統用藥臨床應用中選擇《藥品目錄》內藥品少,自付藥品達30種以上。自付藥品比例過大,其中包括醫院對藥品使用管理松懈和一些醫生追求個人經濟利益的因素,這樣使醫保患者負擔加重,醫患矛盾加大。

對策:自付藥品比例太大與醫療行為有關,進一步研究調整:(1)我院限定。每月由信息科統計,制定相應的獎罰措施;(2)嚴格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗,嚴格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無知情鑒字同意書作違規處理。以上這樣規定才能促進醫院醫療活動順利進行并與醫療保險政策和制度接軌,最大限度地維護醫院和患者權益具有積極的意義。

2 基本醫療保險診療項目在臨床管理中存在的問題和對策

基本醫療保險診療項目在臨床中概念模糊、應用混亂。基本醫療保險診療項目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目。首先明確診療項目的范圍,診療項目是指醫療技術勞務項目,如體現醫療勞務的診療費、手術費、麻醉費、化驗費等,體現護理人員勞務的護理費、注射費等,但不包括一些非醫療技術勞務,如護工、餐飲等生活服務。二是指采用醫療儀器、設備和醫用材料進行的診斷、治療項目,如與檢驗有關的化驗儀器,B超、CT等診斷設備,各種輸液、導管、人工器官等醫用材料等。

對基本醫療保險項目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽性率達68.9%,平均陽性率54.28%; CT外傷陽性率達82.5%,平均陽性率72.6%。植入性有效材料300份,國產植入性材料占20%、中外合資占30%、進口占50%,我省基本醫療保險服務項目規定:植入性材料國產先自付5%,中外合資先自付10%,進口先自付15%,分析以上數據得出結論:1、儀器檢查陽性率欠高;2、個別醫生存在著濫用儀器,進口的植入性材料占比例較大,個別醫生追求個人利益所致;

3 對策

3.1 加強管理 各地要充分利用現有管理服務體系,改進管理方式,提高管理效率。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織,完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要,切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。加強對醫療費用支出的管理,探

索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。對參保人員實施各種醫療設備檢查時,必須有檢查結果記錄。凡用一般檢查能達到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴大檢查項目。

3.2 深化相關的改革 建立健全衛生行業標準體系,加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為,逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。

3.3 做好輿論宣傳工作 加強政策性宣傳,各地要堅持正確的輿論導向。確需使用基本醫療保險不予支付或部分支付費用的診療項目、服務設施和材料時,經治醫師必須先征求參保人員的同意,告知自付費用比例及要求,并嚴格履行內部審批、病人簽字制度。

綜上所述,對城鎮居民基本醫療保險的管理,實際應參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定嚴格執行。建立健全管理制度,完善運行機制,加強醫療保險信息系統建設,城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益,應做好輿論導向,使城鎮職工基本醫療更好的服務于臨床管理。