王 駿
醫學影像學檢查對疾病的診斷,不像尿檢、血液檢查,以及在顯微鏡或電子顯微鏡下直接觀察的病理學檢查,看到什么就是什么。醫學影像學檢查是對間接征象進行疾病判斷,這里面既有醫生經驗的區別,又有檢查設備、環境等多因素的影響。因此,影像學檢查的準確性有一個概率的存在。
影像學早期檢查的不確定性
影像學檢查有某些方面的限制,如在疾病早期,影像學檢查往往發現不多或無所發現。以急性化膿性骨髓炎為例,在起病后10天內,甚至2周內,雖然臨床癥狀已很明顯,但x線照片上仍不能作出診斷。有時即使查出了病變,又因其影像學特點不明顯,需要與多種疾病進行鑒別診斷。還有一種情況是,x線檢查不能使病變顯影,如支氣管內膜結核,盡管痰菌陽性,但也不能從照片上作出診斷。因此,不緊密結合臨床,很有可能導致誤診。
各種影像征象存在差異
事物之間存在共性與個性之間的差異,醫學影像學檢查也不例外。同一種疾病可有不同的影像學表現,在疾病不同的發展階段,如進展期和愈合期,其病理及生理變化的影像學表現不一,即所謂的“同病異影”。這就需要了解病史、癥狀及體征,以及其他與診斷有關的臨床資料。同樣的影像學特征可以在不同的疾病中出現,即所謂“異病同影”,如肺部小結節狀癌出現薄壁空洞時,有時不易與空洞性肺結核鑒別。
就醫環境的影響
當今中國的就醫環境太差。病人圍著醫生里三層外三層看病,使得醫生只能鬧中取靜。更致命的是,動不動就打官司,以致于醫生完全可以得出明確結論的,卻不敢做出診斷。于是乎,癌癥不說是癌癥,說是占位可能性大,炎癥不排除,建議隨訪觀察;更有甚者,在影像學診斷報告上列出多個結論,供臨床參考。
勞動強度大導致誤診與漏診
在大醫院,一名影像科大夫每天在8小時內需看500張以上的醫學影像學片子,大家可以算一下,他看一張片子需要多長時間?據國外研究報道,當醫生出現視覺疲勞及思想惰性、煩躁情緒時,容易忽略病灶。如果把他看過的片子請其再看一遍,他會得出30%的不同結果,更不用說不同醫生之間的差異了。
影像學檢查有一定的假像
醫學影像學檢查靠的是“捕風捉影”,然而有時會有各種不同的偽影。既有病人外在的異物影,也有病人身體內部及病灶所產生的偽影;兩種鄰近結構密度相差懸殊的部位,如骨嵴、鈣化、空氣或異物與軟組織鄰近處往往會產生偽影。病人移動或生理性運動也會產生偽影。輕微的移動偽影可不影響診斷,或通過后處理方式補救,嚴重的移動偽影將使減影圖像無診斷價值。以CT為例,由x線源引起的偽影有線束硬化、量子噪音等,其裝置的故障或工作狀態方面的原因也會產生偽影,以及圖像重建方面的偽影,顯示系統方面的偽影,電源電壓不穩定造成的偽影,等。偽影的存在往往會掩蓋病情,致使醫生無法判斷。
由于各種影像的成像原理與方法不同,診斷價值與限度亦各異,需要發揮各種影像學的長處來加以判斷,包括影像學的進一步檢查,如薄層掃描、增強掃描、延遲掃描等。甚至要綜合幾種影像學的特點,進行綜合判斷。但最后診斷則需要結合臨床。