房顫患者不可回避華法林抗凝治療

廖志云

心房顫動是引發卒中的獨立危險因素，研究表明，它可使卒中的發生率增高3～4倍。阿司匹林和華法林是房顫患者預防卒中最常用的兩種抗凝藥物。臨床試驗證明，阿司匹林可使卒中的危險性降低約20％，華法林可使卒中的危險性降低60％。但華法林引發出血的危險性也遠高于阿司匹林，在使用過程中必須嚴格檢測其抗凝強度，及時調整藥量。資料表明，國內房顫患者目前主要應用的抗凝藥物為阿司匹林(約占38％)，使用華法林抗凝的僅為2％，而60％的患者尚未使用任何抗凝藥。這對我國房顫患者防治血栓栓塞是極為不利的。

哪些房顫患者應選擇華法林抗凝治療

患者是否該用華法林或阿司匹林，主要依據卒中風險程度確定。2006年，美國心臟學會推出了根據危險因素確定卒中發生率的簡易評分法，簡稱CHADS2評分，不同字母代表影響卒中發生的危險因素，包括心衰、高血壓、年齡>75歲、糖尿病、既往卒中／短暫性腦缺血5項，前4項均為1分，第5項為2分。0分屬低危，卒中發生率為1.0％／年；1分屬低一中危，卒中發生率為1.5％／年；2分屬中危，卒中發生率為2.5／年；3分屬高危，卒中發生率為5.0％／年；≥4分屬極高危，卒中發生率為>7.5％／年。評分為0者用阿司匹林；評分為1者，阿司匹林、華法林均可選用；評分為2、3或≥4者，以華法林為宜。

如何正確使用華法赫

抗凝現狀：華法林的抗凝作用主要是干擾肝臟合成與維生素K有關的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，以抑制血液凝固。既然是抗凝劑，就可能存在出血合并癥的風險。對付的辦法只有一個，那就是在治療過程中嚴密監測凝血指標國際標準化比值(INR)，以便于調整用量和觀察治療反應。在沒有監測條件時，不能用華法林。國內流行病學調查顯示，在使用華法林抗凝的房顫患者中，多數并未認真監測INR；已實行監測的患者中，大部分INR均徘徊在1.5以下，未能達到有效水平。這種情況尤多見于老年房顫患者。

控制抗凝強度：美、歐心臟學會制定的非瓣膜性房顫抗凝指南，均以INR控制在1.6～3.0為安全有效范圍，對75歲以上出血高危患者則以2.0(1.6～2.5)為宜。鑒于亞洲人華法林肝臟代謝酶活性與西方人有一定差異，應有適合中國人群的抗凝強度(INR)范圍。有關學者研究認為，對非瓣膜性房顫患者INR維持在2.0～3.0為好，應避免>3.0，以最大限度減少出血并發癥。一項“十五”攻關前瞻性研究提出，低強度(INR1.6-2.5)華法林抗凝治療安全有效，其用藥依從性、達標比例均較標準組為優。

抗凝劑量：美國和歐洲有關指南建議，華法林的首次劑量通常為每日5～10毫克，國人應適當調低。專家建議平均初始用量調低為3毫克／日，5～7日后INR即可達到2.0左右。對于老年人、有高度出血危險的敏感患者，初始劑量應再適當下降。華法林治療期間，應每日檢測凝血酶無時間，并據此調整用量。當INR維持在達標水平后，即可逐步減少檢測次數和延長檢測的間隔時間。

不良反應：長期服用華法林最常見的不良反應是出血，尤以老年患者多見。對一組228例>76歲老年房顫患者的研究表明，在平均28個月的服藥期間，大出血的年發生率達10.0％。這說明盡管療效優越，但對不良作用需采取更為積極的防治措施。