干擾素治療乙肝前　先查病毒基因分型等

劉士敬等

干擾素治療乙肝前先查病毒基因分型

劉士敬

使用干擾治療乙肝，是目前臨床常規(guī)的治療方案。但是，并非每個乙肝患者都適合使用干擾素治療，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生和患者的注意。

一般來說，高度黃疸、晚期肝硬化及合并有高血壓、糖尿病、腎病的乙肝患者不能使用干擾素。然而，有時一些乙肝患者從一般情況看，非常適用于干擾素治療，例如轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝病毒大三陽和DNA陽性，肝功能處于良好的代償階段，也沒有乙肝家族史，可以說是理想的干擾素治療適應(yīng)癥。在這種情況下，我們滿懷希望地給乙肝患者使用了干擾素，但1個療程下來，患者的療效并不理想，令醫(yī)生和患者大失所望。為什么會這樣?

最新的研究成果揭開了這個謎底，原來是乙肝病毒基因在作怪。研究發(fā)現(xiàn)，每個國家和地區(qū)的乙肝患者身體內(nèi)潛藏的乙肝病毒有著不同的基因分型，有些病毒基因型使用干擾素治療，比較容易獲得滿意的治療效果；有些病毒基因型則相反，很難取得理想的治療效果。乙肝病毒可以分為8個基因型，分別命名為A～H。我國的乙肝患者基因分型主要為A、B、C、D四個型別，其中B和c基因型為優(yōu)勢基因型，分別占30％和60％。D型基因主要分布在新疆地區(qū)。不同的基因分型有著不同的臨床意義，一般來說，A型基因預(yù)后較好，治療應(yīng)答率較高；B型治療效果和預(yù)后要比C型好，C型治療應(yīng)答率最低，療效不好，病情容易重癥化，預(yù)后不良。

以普通干擾素a治療為例，如果是B型基因的乙肝患者，治療有效應(yīng)答率為41％(即乙肝病毒DNA和e抗原轉(zhuǎn)陰)；而對于c型基因的乙肝患者，有效應(yīng)答率只有15％。如果使用最新的長效干擾素(聚乙二醇化干擾素)治療不同基因型的乙肝患者，也有不同的治療有效應(yīng)答率。治療A型基因的乙肝患者，乙肝病毒e抗原血清轉(zhuǎn)換率為47％，B型基因?yàn)?4％，c型基因?yàn)?8％，D型基因僅為25％。

也就是說。如果我們用干擾素治療乙肝患者前，先對患者的乙肝病毒基因分型進(jìn)行一次檢查，就可以預(yù)測到遠(yuǎn)期治療效果。這是非常重要的措施，比如說一個乙肝患者經(jīng)過化驗(yàn)檢查，提示為c型基因，如果我們?yōu)槠涫褂闷胀ǜ蓴_素Q進(jìn)行治療，有效應(yīng)答率只有15％；即便使用最新的長效干擾素治療，有效應(yīng)答率也只有28％。像這種情況，最好選擇其他治療藥物和治療方案，不要硬著頭皮蠻干。使用1個療程(半年)的普通干擾素a，要花費(fèi)7000余元人民幣，使用長效干擾素則需要30000余元。這是一筆不小的開支，而且極有可能是賠了夫人又折兵。所以，在決定是否使用干擾素治療乙肝之前，最好先做一次乙肝病毒基因分型檢查，作為確定治療方案的可靠依據(jù)。

“肝炎病毒攜帶者”并不健康

伏新順

按照以往的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，把肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性者和慢性丙肝病毒抗體陽性者稱為“健康攜帶者”。他們的血清抗原持續(xù)陽性6個月以上，沒有肝炎病史和明顯的癥狀體征，肝功能化驗(yàn)正常或基本正常。對這些患者往往采取觀察、等待的做法，不主張用藥治療，在臨床上，這類人群占相當(dāng)數(shù)量。盡管大部分人可以照常生活、學(xué)習(xí)和工作，而且少數(shù)人隨著機(jī)體免疫力的增強(qiáng)，可以發(fā)生乙肝表面抗原自然轉(zhuǎn)陰。但他們并不是真正意義上的“健康人”，乙肝、丙肝病毒在肝細(xì)胞中可持續(xù)存在數(shù)年、數(shù)十年，甚至終生，并且有病毒復(fù)制和傳染他人的可能。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過肝臟穿刺病理檢查，發(fā)現(xiàn)一部分乙肝表面抗原攜帶者和丙肝病毒攜帶者的肝組織中存在不同程度的炎癥和纖維化。其中丙肝病毒攜帶者80％以上存在這種病理變化。因此，“健康攜帶者”這一名詞，逐漸被“無癥狀慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者(或攜帶者)”所取代。臨床上相當(dāng)一部分肝硬化病人無明顯的乙肝或丙肝病史，是由“無癥狀肝炎病毒攜帶者”發(fā)展而來。他們平時的癥狀和體征不明顯，也未注意定期復(fù)查，若干年后進(jìn)行體檢，或者癥狀、體征明顯時才進(jìn)行檢查，此時已經(jīng)發(fā)展成了肝硬化。由此可見，無論是“健康攜帶者”，還是“無癥狀肝炎病毒攜帶者”，他們都不健康，是介于肝炎現(xiàn)癥病人和正常人之間的一種情況。

如何正確對待“無癥狀肝炎病毒攜帶者”呢?唯一的辦法是每半年到一年復(fù)查一次B超、肝功能、、乙肝七項(xiàng)或丙肝抗體、HBV-DNA或HCV-RNA、肝纖維化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療慢性肝炎、肝纖維化和早期肝硬化，以免發(fā)展為終末期肝硬化，甚至肝癌。當(dāng)然，對“無癥狀肝炎病毒攜帶者”有無潛在病變最準(zhǔn)確的檢測，是肝臟穿刺病理檢查。但由于這是一種創(chuàng)傷性檢查，往往不被人們所接受。要知道，它對那些肝病患者及“無癥狀肝炎病毒攜帶者”的早期診斷價值，是其他任何檢查無法替代的。只要病理組織學(xué)檢查有炎癥和纖維化，就應(yīng)該抗炎和抗纖維化治療，可選用甘利欣、丹參注射液等靜脈滴注。一旦病理或血清檢查HBV-DNA或HCV-RNA陽性，就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，可選用干擾素、拉米呋定、阿德福韋酯等。