均等化醫療服務改革的幾點思考

[摘 要]我國醫療衛生服務是非均衡供給，為實現醫療衛生服務均等化，應著重從以下四方面進行改革：合理劃分醫療衛生服務的類別，國家、個人之間合理分攤成本；開放醫療供給體系，增加醫療服務主體；分解醫療供給的各環節，引進各環節的競爭；尊重消費者主權，發揮消費者的決策權。

[關鍵詞]醫療衛生服務 均等化供給 競爭 消費者主權

作者簡介：陳小安，男，1971年生人，講師，廣州市廣東商學院財稅學院。

通過醫療體系的開放，擴大患者選擇，強化醫療機構信息披露等方式，對環節分解引進更多供給主體同樣可以在醫療衛生服務供給中引進競爭，扶持弱勢醫療地區、人群，提供均等化的醫療衛生服務。消除醫療衛生服務非均衡供給，促進均等化改革主要有以下途徑：

一、合理劃分醫療衛生服務的類別，國家、個人之間合理分攤成本

醫療衛生服務可以從兩方面進行劃分，第一種是按外部性強弱進行劃分，外部性越強的愈接近于公共產品，外部性越弱的則近于私人產品。對于公共產品性醫衛服務應主要由政府負擔供給的責任，負擔成本，對于私人產品性質的醫衛服務則主要由私人提供并負擔成本；第二種是從社會倫理角度，應保證每個社會成員都有接受基本醫療服務的權利，也是醫療領域中的普遍服務。

二、開放醫療供給體系，增加醫療服務主體。供給主體的增加是競爭的前提

在疾病防治、衛生防疫方面其實多種主體皆可參與，包括公立醫療機構、紅十字會、志愿者組織、社區醫療組織等。我國雖然已經有這些醫療服務提供者，但一是數目較少，二是缺乏相應的法規制度保證。我國目前的公立醫院體系是以社區醫院，二級片區醫療和中心醫院為主。但是醫療資源特別是優秀技術人員主要集中在大醫院，由于有限的資金被投放到大醫院中，大醫院在設備購置，人員薪金上能獲取更大的資金支持，從而形成了競爭優勢。

我國對社會醫療機構長期是使用禁止和打壓政策，公共資金單一流向公立醫院，社會非營利醫院不能得到公共衛生資金支持，從而限制了非政府醫療機構的發展。公立醫院享受免稅和政府補貼，而社會辦醫院既要繳稅，政府也不給補貼。因此，我們的政策和管理是不公平的，既放松了對公立醫院的監管，也限制了民營醫院的發展。從開放醫療供給體系看，應改變過去財稅支持的方式，對私立非營利醫療也應加強財稅支持。應建立統一的非營利醫療機構管理體系與公立非盈利醫院一樣進行管理、投資和監管。

三、分解醫療供給的環節，引進各環節的競爭

醫療衛生服務供給的壟斷也表現為縱向一體化的特點，表現為醫療衛生服務從疾病診斷、查驗、治療、醫藥品生產到供應的一體化。這既有醫療衛生服務技術特點方面的原因，也有醫療利益聯盟方面的原因。尤為突出的是醫療儀器檢驗和醫藥合一的壟斷，這也是我國看病難看病貴的主要原因。

醫療儀器是現代醫療技術發展的結果，也是醫院醫療技術進步的保證，由于這一原因許多醫療機構都化費大量資金購置最先進的檢測儀器。醫療儀器是昂費的，為了收回成本，許多醫院只有增加病人使用頻度。在其他醫院有同樣檢驗結果的患者也必須重新檢驗等。重復購置造成了重復使用，使醫藥費大增，而從整個城市來看設備購置過多了。不論是大小醫療機構都可以通過檢驗中心進行醫療檢驗。一方面，醫療機構不再與檢驗有利益關系，也不可能通過檢驗費收取過高而提高藥價；另一方面，防止公立非營利醫院在儀器上的重復購置，提高儀器使用效率。由于檢驗中心的獨立，可以剝離大醫院利用昂貴儀器獲取壟斷，從而有利競爭，特別是小醫院與之的競爭。檢驗中心的儀器購置可以根據規模大小，成本收益的比較進行規劃。

醫藥合一的壟斷，是指醫療診斷、手術與醫藥供給是由一單位供給的。人們普遍發現，醫療機構的藥品往往比市場上藥店的同種等價格要高20%100%，有時醫院藥品比市場要高出數倍之多。醫藥合一限制了患者的選擇權，也限制了醫療服務的競爭。對于醫藥合一我們應采取幾方面措施，一是使公共醫療機構重新回到（事實上）非營利性的軌道；二是實行醫藥分家。由于大量零售藥業的存在，醫藥分家的條件已經基本成熟。醫藥分家不僅能對醫療機構形成競爭與制約，并能對制藥企業的利潤空間進行制約，起著降低藥價的作用。隨著我國對醫藥行業管制的放開，屆時形成一家醫院，多家藥店的局面。

四、消費者主權的回歸

實現消費主權的回歸、強化消費者對服務提供者的監督和競爭壓力應從以下幾方面進行：提供消費者可供選擇的醫療主體、盡量消除信息不對稱問題、消除行政壟斷對消費者選擇的限制、改變對公立醫院的補貼方式。

（一）重點發展薄弱醫院，改變醫療服務不均衡發展的現狀，打破大醫院的壟斷。消費者選擇權的實現之前提條件是有可供選擇的實力相當的醫療機構。我國由于大部分醫療資源都集中在大城市的大醫院，消費者在進行就醫只能到這些大醫院，別無選擇。因此，必須改變這一現狀，增加對薄弱醫院的投資，培育真正的競爭主體。在公立醫院體系中實現同一城市各醫院中大體均衡的醫療服務水平可以通過資金、人員的投入，大醫院的醫療骨干輪調到薄弱醫院改變薄弱醫院的醫療服務水平。

（二）建立醫療機構的信息披露制度,克服信息不對稱問題對消費者主權的影響。醫療管理機構負責對各醫療機構(特別是公立醫療機構)藥品、手術、檢測及其他醫療價格信息進行公布，對各種疾病的治療時間、治愈率、治療總費用、各醫療機構的醫療資源的使用情況及時公布，并對醫療機構的財務信息進行披露。規定各醫療機構在以上信息披露的法定義務，從而給消費者選擇提供充分可比信息。

（三）消除行政壟斷對患者選擇的限制。我國目前醫療實行按城市、區域定點的制度，各種指定醫院、指定藥店隨處可見。例如，對公費醫療卡的管理，我們許多城市是采取壟斷方式，即某一卡只允許在某些特定醫院或藥店消費。這事實上嚴重的限制而消費者的選擇。應建立全國性開放消費機制，允許消費者在全國進行選擇，促使醫療機構形成競爭。

（四）改變對公立醫療機構的補貼方式，實現由消費者部分決定補貼的新模式。我國目前是直接對公立醫院進行補貼的，補貼往往與其規模、級別、談判能力直接相關，而與其提供的服務質量、效率相關性較小。我們可以應改變對醫療服務的補貼方式，由消費者決定部分補貼的數量和流向。患者選擇醫院從而決定公共補貼的流向，迫使醫療機構提高服務來爭取患者就醫，獲得補貼。消費者決定補貼的模式根據實行范圍的不同有三種模式，第一種是在公立醫院（原財政補貼的醫院）中進行的補貼；第二種是在所有的非營利醫療機構中進行的補貼；第三種把補貼范圍擴大到所有的醫療機構。我國可以先試行第一種模式的改革，然后擴大到第二、三種模式。

參考文獻

[1]孫志筠，財政支持醫療衛生體制改革回顧[J]中國財政，2008（12）

[2]廖新波，醫改到底是怎么回事[J]決策，2008（12）

[3]朱士俊，我國醫院質量管理發展現狀及展望[J]醫院院長論壇，2008（5）