以中樞神經系統癥狀為首發表現的系統性紅斑狼瘡引發的思考

曾林涓　滕淑萍　鐘淑萍　何志國　徐景勃　侯麗君

【摘要】 目的 闡述系統性紅斑狼瘡中樞神經系統受累的臨床特點，避免誤診誤治。方法 通過病例分析探討系統性紅斑狼瘡中樞神經系統受累的臨床特點、發病機制及治療方法。結果 所選病例除中樞神經系統表現外，還合并其他多系統損害，多種自身抗體陽性，抗生素治療無效，對激素反應好。 結論 中樞神經系統癥狀可為系統性紅斑狼瘡的首發表現，應注意完善相關檢查進行診斷與鑒別診斷，及時給予大劑量糖皮質激素治療。

【關鍵詞】系統性紅斑狼瘡；中樞神經系統

Systemic lupus erythematosus with central nervous system symptoms as its first manifestation

ZENG Lin-juan,TENG Shu-ping,ZHONG Shu-ping,et al.Department of Hematology and Rheumatology,the Fifth Hospital of Sunsatsan University, Zhuhai,Guangdong 519000,China

【Abstract】 Objective To expound characteristics of systemic lupus erythematosus(SLE)with central nervous system(CNS)involvements so as to avoid misdiagnosis and mistreatment.Methods Discuss clinical characteristics,pathogenesis and treatments of SLE through the analysis of cases.Results Besides CNS symptoms,the patient in our case also has multi-system damage,a variety of self-antibodies positive.There is no response to antibiotics and good response to the hormone.Conclusion CNS symptoms could be the first performance of SLE,doctors should carry out related inspections to improve the diagnosis and differential diagnosis and in a timely manner to give high-dose glucocorticoid treatment.

【Key words】Systemic lupus erythematosus；Central nervous system

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統、多器官并有多種自身抗體出現的自身免疫性疾病。SLE的神經累及稱為“神經精神性狼瘡”(NPLE)，包括中樞神經系統(CNS)、周圍神經系統、自主神經系統綜合征和精神癥狀，可發生于SLE的起病初始或病程中的任何階段^[1]。CNS-SLE經常起病兇險，早期缺乏特異診斷指標，是患者致殘及死亡的重要原因之一。早期診斷、早期治療對挽救患者生命、改善預后有著重要意義。

有SLE病史或其他典型伴隨癥狀的狼瘡腦患者有時診斷比較容易，但是僅僅以CNS癥狀為起病表現者則極容易被誤診。現報道本院近期收治一例以發熱、頭痛、嘔吐、顱內壓增高為起病表現的SLE，并查閱文獻闡述CNS-SLE的臨床特點及治療進展，詣在提高SLE中樞神經系統受累的診治水平，避免誤診誤治。

1 病例資料

1.1 患者女，25歲，以“反復頭痛、發熱20余天，多處淋巴結腫大1 d”于2008年11月13日入院。患者入院前20余天開始無明顯誘因出現頭部持續性脹痛，無發熱，無惡心、嘔吐、視物模糊，頭痛可忍受，未予診治。約4 d后夜間入睡時出現劇烈頭痛，伴發熱，體溫迅速升高至39.5℃，無咳嗽、咳痰，無鼻塞、流涕，于當地醫院就診，予補液、退熱等治療后癥狀消失。但1周后患者再次出現劇烈頭痛伴高熱，體溫39.8℃，嘔吐胃內容物數次，隨后出現意識不清、煩躁，持續十幾小時，在外院予降顱壓等治療后患者意識恢復，但出現復視及眼球活動障礙。當時診斷考慮“化膿性腦膜炎”，給予抗生素治療無效，高熱不退，出現雙側頸部、腋下多發處淋巴結腫大伴壓痛，頭痛不能完全緩解，遂來本院。患者起病以來，無關節痛、光過敏、脫發、口腔潰瘍。既往體健。

1.2 體格檢查 T 39.1℃，P 114次/min，R 21次/min，Bp 88/66 mm Hg。神清，急性病容，全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹。雙側頸部及腋窩可捫及多個腫大淋巴結，0.5 cm×0.5 cm~2 cm×2 cm大小不等，質韌，邊緣清楚，壓痛明顯，與周圍組織有粘連，表面皮膚無破潰。其余淺表淋巴結未及腫大。頭顱、五官無畸形，瞼結膜無蒼白，雙側鞏膜無黃染，眼球無震顫，輻輳反射聚合不良，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光及調節反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱。肺、心、腹部體查無異常，神經系統生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 實驗室檢查 入院第1天結果：血常規：WBC 3.35×10⁹/L，HGB 107 g/L，PLT 218×10⁹/L尿常規未見異常；風濕三項示RF 153 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 110.6 mm/h；頭顱CT未見異常；腹部B超、胸片未見異常。腦脊液檢查，外觀米泔樣，壓力>300 mm H₂O，潘氏蛋白定性(+++)，葡萄糖、微量蛋白、氯均偏高。墨汁染色未找到新型隱球菌，細菌培養陰性。11月13日轉入我科，血常規：WBC 1.47×10⁹/L，HGB 97 g/L，PLT 128×10⁹/L；尿常規+沉渣未見異常；風濕三項示RF 125 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 70 mm/h；LDH 841 U/L，AST 373 U/L，HBD 342 U/L，ALT 195 U/L，ANA(+)，抗ds-DNA(弱陽性)，抗SSA(+)，抗SSB(+)。補體C3、C4正常，免疫球蛋白IgG24.3 g/L,P-ANCA(-),C-ANCA(-),Coombs試驗(-)；鐵蛋白>1000 ng/ml,維生素B₁₂>1 200 pg/ml。24 h尿蛋白0.43 g/L,骨髓檢查：粒、紅、巨三系骨髓增生活躍，部分中性粒細胞胞漿可見顆粒增多、增粗，可見吞噬細胞吞噬血細胞、血小板現象。肺CT、頭顱CT未見異常。眼科檢查：復像：向左看時物像分離增大，外周象屬左眼，診斷為“左眼外直肌麻痹”。

1.4 治療經過 轉入當天，結合患者入院后的治療過程及實驗室結果，筆者高度懷疑 “系統性紅斑狼瘡、狼瘡腦”，完善實驗室檢查后確診。因患者無其他臟器受累表現，遂給予甲強龍80 mg/d，靜脈滴注未用抗生素。用激素治療后患者體溫迅速恢復正常，頭痛消失，未出現反復，頸部有腋下腫大的淋巴結完全消失。用藥10 d后復查血常規、轉氨酶、LDH均恢復正常，復視消失，眼科檢查未見異常。

2 討論

SLE累及中樞神經系統發生率各家報道不一，20%~70%不等，病理基礎涉及多個方面，包括血管閉塞、抗神經元抗體、血-腦脊液屏障損傷和內皮細胞激活以及其他一些相關細胞因子和自身抗體。CNS-SLE往往起病急驟，多需急診就診，相當一部分患者就診于神經內科專科。對已確診SLE的患者在病程中出現CNS癥狀，或雖為初次起病但伴有其他臨床表現如關節痛、口腔潰瘍、光過敏、典型皮疹等患者，可能較易引起醫生的警惕，考慮到CNS-SLE的可能。但是對于無SLE病史或起病時無其他臨床表現的初診患者，則容易被誤診誤治。NPLE表現多種多樣，可表現為頭痛、癲癇、無菌性腦膜炎、顱神經病變、外周多發性神經病變、腦血管病變、認識障礙、精神癥狀等，共19個臨床亞型^[2]。以發熱、頭痛為主要表現者多被誤診為中樞神經系統感染^[3]，本文所列病例即被誤診為“化膿性腦膜炎”。結合病例，以下幾個方面可給以提示。

2.1 臨床表現上，除發熱、頭痛、嘔吐等顱內壓增高的表現外，患者還同時有顱神經損傷，CNS-SLE大部分存在多種類型疊加^[4]。

2.2 實驗室檢查方面 雖有腦脊液壓力升高、蛋白升高，但糖及氯化物降低罕見，多次病原學檢查陰性。同時合并其他多系統損害(如血液系統WBC、HB、PLT進行性減少；肝功能受損；肌酶譜升高等。多種自身免疫抗體的出現(如ANA、抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB)的出現有助于SLE的確診，有條件的可以進一步查抗神經元抗體、抗神經絲抗體、抗核糖體P抗體、抗磷脂抗體等。

2.3 治療方面，降顱內壓治療可使頭痛、嘔吐等癥狀減輕，抗生素治療對于高熱、顱神經損傷及其他多系統損害無效。

確診CNS-SLE后應立即給予大劑量糖皮質激素治療，多數學者提倡大劑量甲強龍沖擊+環磷酰胺沖擊，或聯合鞘內注射甲氨蝶呤+地塞米松^[5]。筆者考慮到患者無其他系統的嚴重損害，無癲癇大發作、腦梗死、腦出血等嚴重中樞神經系統表現，遂給予甲強龍80 mg靜脈滴注而未用沖擊劑量，未加用鞘內注射，治療效果滿意。對于這種情況，是否還需要常規選擇大劑量甲強龍沖擊+環磷酰胺沖擊治療。其遠期療效及并發癥與大劑量甲強龍沖擊+環磷酰胺沖擊有無顯著性差異。還需進一步的探討。

診斷NPLE還需要與SLE繼發的神經精神癥狀相鑒別。初診SLE的發熱、中樞神經系統表現多為病情活動所致，經過治療的SLE則不應忽略感染及藥物不良反應。由于激素及其他免疫抑制劑的使用，機體抵抗力低下，SLE患者容易合并細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染，腦脊液常規、生化及病原學檢查有助于排除中樞神經系統感染。多種治療SLE所用的藥物，如糖皮質激素、抗瘧藥、非甾體抗炎藥、細胞毒藥物等，都可引起中樞神經系統毒性作用，如在藥物治療過程中出現中樞神經系統癥狀，要仔細區分。

除了中樞神經系統損害的表現，其他精神癥狀如精神病、認知障礙、性格改變、焦慮抑郁等，都有可能是SLE的首發表現，這就需要各相關專業的醫生都具備一定的SLE知識，提高對神經精神狼瘡的認識，接診時應仔細詢問病史和體格檢查，發現合并其他多系統損害者應高度警惕SLE，及時完善相關檢查，避免誤診誤治。

參 考 文 獻

［1］ Van Dam AP,Wekking EM,Callewaert JA,et al.Psychiatric symptoms before systemic lupus erythematosus is diagnosed.Rheumatol Int,1994,14(2):57-62.

［2］ Liang MH,Corzillius M,Bae SC,et al.ACR and hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenchlature.The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndrome.Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

［3］ 姚冬云，張有才，陸海峰 等.61例狼瘡腦病的臨床特點及誤診分析.實用神經疾病雜志,2005,8:93-94.

［4］ Neuwelt C,Lachs S,Kaye B,et al.Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of severe neuropsychiatric systemic lupus eyrthematosus.Am J Med,1995,98:32-41.

［5］ Valesini G,Priori R,Francia A et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus:a new therapeutic approach with intrathecal dexamethasone and methotrexate.Spinger semin Immunopathol,1994,16:313-321.