基本公共醫療衛生服務均等化的約束條件與公共財政支出

羅鳴令　儲德銀

[摘要] 基本公共醫療衛生服務是基本公共服務的一個重要組成部分,因此它當然是公共財政、民生財政的一個重要建設標的。文章從研究我國基本公共醫療衛生服務實現的限制條件出發,提出公共財政、民生財政支持基本公共醫療衛生服務均等化的理由,進而具體分析公共財政如何從廣度和深度上支持基本公共醫療衛生服務均等化。

[關鍵詞] 基本公共醫療衛生服務;均等化;公共財政支出

[中圖分類號]F810.45 [文獻標識碼] A

[文章編號]1673-0461(2009)08-0044-05

※安徽省教育廳人文社會科學研究項目,《基于民生視角構建安徽實施民生工程的公共財政保障機制研究》(2009sk143)。

一、楔 子

2009年1月21日,國務院審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。《意見》和《實施方案》明確了我國今后3年的階段性工作目標:到2011年,基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民,基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高,居民就醫費用負擔明顯減輕,“看病難、看病貴”問題明顯緩解;突出加強基本醫療保障制度建設,進一步突出醫療衛生事業的公益性質、明確基本醫療衛生服務的公共產品屬性,實現基本公共醫療衛生服務均等化是基本醫療保障制度改革建設核心價值取向。但限于我國經濟發展水平的非均衡性所導致的各地區明顯的財力差距,基本上依賴于政府財政支出的醫療衛生事業呈現較大水平的差異,基本公共醫療衛生服務均等化過程因而急需政府政策扶持、社會關注,更需要國家公共財政制度和財力的保障。

二、當前我國實現基本公共醫療衛生服務均等化的約束條件

基本公共醫療衛生服務均等化是指在不損失效率的前提下,根據不同階段的不同標準,盡可能按照公平、公正的要求,向需求主體提供大致均等的基本公共醫療衛生服務,主要包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等多方面內容。受主客觀因素的影響,我國的基本公共醫療衛生服務呈現城市與農村之間各異、城市之間各異、農村之間各異的非均等化、非均衡化狀態。這些影響因素具體來看,有以下幾個方面的表現:

(一)經濟發展水平差異導致的地區間財力差異明顯

經濟發展水平較高的地區其財力基礎較為雄厚,受經濟基礎決定上層建筑規律的影響,作為上層建筑的醫療保障制度也因此相對健全和完善。進一步看,在財政支出水平較高的省份其醫療衛生支出規模較大,財力保障水平較高;而在經濟相對落后的地區,醫療衛生費用同等條件下整體不足。這使主要依靠政府財政支出支撐的各地醫療機構在提供醫療服務的能力方面出現出不同的態勢,基本公共醫療衛生服務的供給能力也因此受到影響。

說明:“占比”指醫療衛生支出占財政支出的比重,“平均”指全國平均水平,尾數經過四舍五入處理。

數據來源: 2007年中國統計年鑒。本表數據為預算執行數。

表1的數據說明在經濟較為發達的地區因其財政收入、支出規模較大,其醫療衛生支出總額較大,醫療衛生支出占財政支出的比重整體上比經濟較為落后的地區較高。以首都周圍的五省市為例,北京市的財政支出總額是明顯高于其他省市,所有它的醫療衛生支出總額也高于其他地區,其在公共醫療衛生服務設施投入方面也會超過其他周圍的省份。就全國范圍來看,全國31個省市區的平均醫療衛生支出為415,359.04萬元,能超過此平均數的省份全國只有12個,即是說其他19省份的醫療衛生支出并沒有達到全國平均水平。而這19個省份中除了個別省市(天津和重慶,排除原因為區域面積較小或人口基數較少)之外,絕大多數省份總體經濟實力或者財政支出水平與之前的12省份有明顯差距。就區域經濟發展差距上看,我國東部地區的經濟發展水平在全國范圍內無疑是最高的,而西部地區則相對落后。這樣的事實造就了東部沿海省市的財政支出水平基本上都超過了全國平均水平,醫療衛生支出水平也基本上與此保持一致;西部大多數省份的經濟實力和財政支出水平基本上處于全國的下游水平,因此其醫療衛生支出規模也較大多數低于全國平均水平。

由此可見,從橫向看,地區間經濟發展差異所導致的各省財力差異使得各地在安排醫療衛生支出項目上差距明顯,這將使主要依靠政府財政支出的醫療衛生機構在發展過程中的資金投入上出現不均衡;從縱向上看,由于我國統計資料的欠缺,我們不可能找出各地城鄉經濟發展差距的具體數據,所以我們只能根據橫向統計數據來推測縱向差距,即各地經濟發展水平差距明顯且我國長期以來城鄉二元經濟結構的現狀沒有得到有效改變,使我國各地的醫療衛生支出呈現縱向差別。兩者的同時存在必然使各地的醫療衛生服務的供給水平、質量高低不等——直接引致了我國基本公共醫療衛生服務的非均等化狀態。

(二)居民收入差距明顯的既存事實

經濟發展水平的高低決定著社會個體的生產、消費和收入水平。受我國經濟發展不均衡這種外部環境的影響,我國居民收入水平也呈現一種較大水平差異的非均衡狀態,突出表現為城鄉居民可支配收入差距的擴大。

通過比較城鄉居民可支配收入,我們可以看出:從改革開放至2006年,我國城鎮居民可支配收入增長了34倍,而同期農村居民增長26倍;1978年,城鎮居民家庭可支配收入與農村居民家庭可支配收入之比為2.57∶1,進入21世紀以來,城鄉居民家庭收入差距開始拉大,2000年的比值為2.78∶1,與改革開放初期沒有明顯的差距;但在2006年,該數字變為3.27∶1。農村居民家庭可支配收入不但在基數方面而且在增速方面都有相當差距,二者的差距類似于“剪刀口”的形態發展。城鎮居民可能在一般情況下能支付或承擔醫療衛生支出,但農村居民的境況卻未必與他們保持一致。在2003年,我國農民人均可支配收入為2,622元,人均年生活消費支出為1,943.3元,而當年平均一次住院成本為2,236元,一次住院成本高于年均消費支出但小于人均收入,說明當期農村居民還能承受住院負擔。但到2006年,人均可支配年收入、人均年生活消費支出和人均一次住院成本分別為3,587.0、2,829.0和4,668.9元。即是說,如果發生住院事項,農村居民的全年可支配收入將不能支付一次住院費用!農村居民實則有“應住院,但不敢住院”的嫌疑。因此,農村居民在享受基本公共醫療衛生服務的能力上還有所欠缺,公共醫療衛生服務非均等化狀態也因此凸現。這實際上收入差距明顯導致的一個直接后果。

(三)城鄉二元經濟結構引致的城鄉二元醫療衛生結構凸顯

經濟發展水平的差異所引致的基本醫療衛生服務非均等化是我們經濟發展水平橫向比較的結果,從縱向上看,城鄉二元經濟結構所導致的城鄉二元醫療衛生結構則是我國實現基本醫療衛生服務均等化的重要原因。受城鄉二元經濟結構的影響,作為上層建筑的醫療衛生服務也出現了分化:城鎮的優勢醫療衛生資源處于“集約化”狀態——集中在地理位置較好、經濟較發達的城鎮,而農村地區則呈現“空心化”狀態——醫療人才流失嚴重、醫療衛生服務相對較差,城鄉二元醫療衛生結構凸顯。“集約化”和“空心化”也實際上成為城鄉二元醫療衛生結構的表現特征。對城鄉二元醫療衛生結構凸顯的分析渠道可以通過比較城鄉衛生費用和城鄉居民醫療保健支出來實現。就城鄉衛生費用而言,2000年可以是一條分界線:之前城市與農村之間的衛生費用差距不明顯,但之后兩者的差距開始逐漸拉大。2000年,城市衛生費用是農村衛生費用的1.33倍;到2006年,這個數字變為 2.01,具體數據見表3。城鄉衛生費用差距的直接后果是導致城鄉在醫療衛生服務設施、質量、資源配置等方面的差距逐漸顯現出來,農村的醫療衛生服務尤其是基本醫療衛生服務方面與城市之間的差距越發明顯。城鎮對優勢醫療衛生資源的集約程度越來越高,相比較而言,農村的空心化也就越嚴重。城鄉這種基本公共醫療衛生服務非均等化狀態也就隨著時間的推移而更加顯性化。盡管受農村醫療保障制度的制度效應的影響,我國城鄉人均衛生費用在2003年之后的差距也基本上沒有實質意義上的改變,但這也改變不了我國城鄉基本公共醫療衛生服務非均等化狀態得不到根本改善的態勢。

城鄉二元醫療衛生結構凸顯的另一個分析方法就是對城鄉居民醫療保健支出進行比較分析。表4的數據表明:從醫療保健支出占消費性支持的比例來看,城鎮居民與農村居民沒有十分明顯的差別;但從人均醫療保健支出這個角度看,城鎮居民在這方面的支出遠遠超過農村居民,前者是后者的3.33倍。居民醫療保健支出的差距使得城鄉居民在享受基本醫療衛生服務時所能承擔服務成本能力大小各異。

限于地區間經濟發展不均衡的事實、居民收入差距明顯以及城鄉二元醫療衛生結構等方面的事實原因,我國的基本公共醫療衛生服務均等化面臨著諸多限制性條件。這亟需公共財政的支持,也亟待政府職能的歸位,讓基本公共醫療衛生服務回歸其本身的“公益性”。

三、公共財政支持基本公共醫療衛生服務均等化的理由

公共產品是指具有受益上的非排他性和消費或使用上的非競爭性的產品,“非排他性”和“非競爭性”是其兩個基本特征,也是它區別其他一切非公共產品的本質屬性。“非排他性”是指產品在消費過程中所產生的利益不能為某個人或某些人所專有,要將一些人排斥在消費過程之外,不讓他們享受這一產品的利益是不可能的;“非競爭性”指一部分人對某一產品的消費不會影響另一些人對該產品的消費,一些人從這一產品中受益不會影響其他人從這一產品中受益。我國的基本醫療衛生服務是指與我國經濟社會發展狀態相匹配,國家、社會、個人都能接受的成本低、效果好的醫療衛生服務。因此,普通居民在享受均等化的基本公共醫療衛生服務既不會影響也不能阻止他人消費此項服務,蘊含公共產品“非排他性”和“非競爭性”的本質屬性。由此可見,將均等化的基本公共醫療衛生服務視為公共產品是不容置疑的,符合經濟學原理。將均等化的基本公共醫療衛生服務視為公共產品說明公共財政在保障基本公共醫療衛生服務供給方面有可能和需要,并不能說明公共財政就必然要承擔這部分支出責任。眾所周知,不管公共產品的供給方式是公共提供還是私人提供,公共產品的供給成本都應由政府承擔相應責任。與此同時,我們還應看到兩個理論問題:一是基本公共醫療衛生服務的經濟效益并不能從基本公共醫療衛生服務投資中得到直接體現,相反其正外部性、社會效益卻能充分體現出來;二是基本公共醫療衛生服務的投資規模較大、收益不明確,個人投資的預期收益不明確。因此,基本公共醫療衛生服務均等化過程私人投資的目的性不明確、收益不能保障,不符合市場經濟條件下“經濟人”假設條件。所以,我國的公共財政在這項公共產品成本支出上應承擔相應的支出責任。據此可以說明我國公共財政支持基本公共醫療衛生均等化的必要性存在。

20世紀80年代,為緩解“看病難、住院難、手術難”等醫患矛盾,我國曾一度對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活,實行鼓勵創收和自我發展的政策,以增加醫療服務供給。雖然尤其積極作用,但也面臨著政府投入不足、醫藥費用迅速上漲的負面效應,尤其是前者。如我國衛生總費用和財政支出總額分別由1980年的143.2億元和1,122.09億元增至2006年的9,843.3億元和40,422.73億元,增長了68倍和36倍;同期政府和社會投入比例由78.8%下降到50.7%,個人支出則由21.2%增加到49.3%。財政支出的大幅度增長按照社會發展規律會使社會性支出也因此而增長,但事實卻相反,這說明隨著我國整體經濟實力的增強,國家財政對于醫療衛生支出的比重實際上呈現出下降的狀態,國家在醫療衛生制度建設過程中所承擔的責任實為下降。這種態勢既不符合我國當前建設公共財政和民生財政的理念,也不符合我國建設公平和諧社會的要求。改革開放30年以來,伴隨著我國經濟實力的增強、財政收入水平明顯的提高,我國政府當前從某種程度上講有實力實施基本公共醫療衛生服務均等化過程。這說明公共財政支持基本公共醫療衛生均等化的充分性和可行性均存在。

公共財政支持基本公共醫療衛生均等化的充分性、必要性和可行性均存在,再結合當前我國實現基本公共醫療衛生服務均等化的條件限制,我國的公共財政支持基本醫療衛生服務均等化過程的時機已經成熟。

四、公共財政支持基本公共醫療衛生服務均等化的路徑解釋

(一)強化民生財政理念

民生財政是以提供與人民群眾生存所必需的公共服務為己任的財政理念,它要求一國用于教育、醫療衛生、社保和就業、環保、公共安全等民生方面的支出占到相當大的比例,甚至處于主導地位。從財政理念發展角度看,民生財政是對公共財政理念的進一步拓展。近年來,我國的民生財政建設取得了卓有成效的進步,最突出的事例就是關乎民生的財政支出增長規模和增長比例均呈現大幅上漲的趨勢。十五期間,中央財政用于教育支出、醫療衛生支出、社會保障支出和文化體育事業支出五年累計規模分別達到2.43萬億元、6,294億元、1.95萬億元和3,104億元,比前五年分別增長1.26倍、1.27、1.41和1.3倍。根據2008年中央財政支出安排情況,教育、社會保障和就業、醫療衛生、環境保護支出規模分別達到1,561.76億元、2,761.61億元、831.58億元和1,027.51億元;增速分別達到45.1%、24.2%、 25.2%和31.4%。但由于我國區域經濟不均衡發展的繼續存在,繼續強化民生財政理念也勢在必行,尤其是在當前我國實施基本公共醫療衛生均等化的過程中。由于地區間經濟發展水平、財政收入支出水平等條件的限制,我國各地的醫療衛生支出規模、基本醫療衛生服務供給能力和質量還有很大的差別,因此中央財政應加強對醫療衛生的支出,同時加強作為實現地區間公共服務均等化有效手段的一般性轉移支付支出,以增強了財力薄弱地區基層財政的保障能力,加快了公共服務均等化進程。地方政府在實施民生工程時也應與時俱進、因勢利導,促進各級財政支出中用于醫療衛生支出的規模和增長速度,使各地的醫療衛生事業發展、基本公共醫療衛生服務均等化能夠得到財力保障。

(二)調整公共財政支出的使用方向

調整財政資金的使用方向就是在保障基本財政開支項目的前提下,通過增加相關方面的一般性轉移支付將更多的有效財政資金投向老少邊窮地區和社會各類弱勢群體。老少邊窮地區由于特殊的地理位置使其在現代化進程中處于邊緣化境地;而社會各類弱勢群體則是在市場經濟競爭背景下、優勝劣汰所產生的特殊群體。老少邊窮地區由于其經濟發展水平與其他地區有著明顯差距,所以不論是政府財政支出水平還是居民個人的消費支出水平都比較低。對此,在建設民生財政建設過程中,各級政府在編制當年政府預算時也適時予以高度重視。對于中央財政而言,加大對財政較為困難的老工業基地和中西部地區的轉移支付力度。因為老少邊窮地區大都處于老工業基地和中西部地區,加大這這些地區的轉移支付力度實質上是增加這些地區的財政收入,使其有基本的財政能力來提供基本醫療衛生服務。對于地方財政而言,提高民生類財政支出尤其是增加醫療衛生支出是實現基本公共醫療衛生服務均等化的有效手段。社會主義市場經濟機制在我國正式確立之后,市場競爭日益激烈,受主客觀因素的影響,我國社會的弱勢群體規模較改革開放初期有較大幅度的增加,并且弱勢群體的構成也逐漸多樣性。如城鎮廣大下崗失業人員以及享受城鎮低保、農村低保的群體。不能忽略的問題是,我國弱勢群體的收入水平普遍較低,家庭經濟負擔也相對較高。因此這部分人群在享受醫療衛生服務尤其是基本醫療衛生服務的能力方面與整個社會有較為明顯的差距。增加弱勢群體的醫療衛生支出,并對此實施專項財政資金補貼勢在必行。

(三)強化醫療衛生支出的使用策略

強化醫療衛生支出的使用策略實質上就是我國醫療衛生資金的支出重點由“重治療”轉向“重預防”。

改革開放以來,我國的醫療體制改革使得部分醫院的趨利性增強,對醫院有著明顯經濟效益的臨床醫療投入了大量的資金(據有關統計,我國目前的醫療衛生資源中,有90%集中于疾病的臨床治療),而對能有效降低疾病發病率和死亡率,提升居民健康水平的早期預防、早期診斷則未予以高度重視,致使我國上世紀五十年代制定的“預防為主”的醫療衛生方針政策難以有效實施。而現實生活中我國死亡人口里80%是死于慢性病(心腦血管疾病、惡性腫瘤等),這促使中國的醫藥衛生體制從“重治療”向“重預防”轉變,醫療衛生支出的支出重點也由“重治療”轉向“重預防”。

醫療衛生支出的支出重點轉向“重預防”,勢必要求政府的醫療衛生支出重點支持公民健康教育、普及健康知識,支持定期體檢制度建設,支持參與疾病早期預防早期診斷的社區(基層)醫療制度建設,支持傳統疾病控制。一改以前我國“重疾病治療和傳染病、職業病、寄生蟲病等重點疾病預防,輕慢性非傳染性疾病預防”的醫療衛生支出模式。

(四)實施相關配套改革

一是適時改革相關稅種。改革相關稅種實則使稅收政策配合基本公共醫療衛生服務均等化。就個人而言,完善個人所得稅扣除標準,如扣除基本醫療衛生服務相關費用支出,可以適當提高社會個體稅后收入,縮小居民間收入水平差距,為基本公共醫療衛生服務均等化提供個體行為支持。就整個社會而言,充分發揮稅收政策對產業結構優化的影響力來支持基本公共醫療衛生服務均等化。具體來講,對居民健康危害性較大,尤其是對能導致慢性非傳染性疾病的行業實施重稅政策;對能提高居民健康體質、生活質量的行業實施輕稅政策。二是適時改革當前的財政支出結構,突出醫療衛生支出,壓縮與基本財政支出項目無關的非民生財政支出項目規模。

[參考文獻]

[1]陳共.財政學[M] .北京:中國人民大學出版社,2007.

[2]馬國強.中國稅收[M].大連:東北財經大學出版社,2008.

Restriction of Equalizing Basic Medical Care & Health Services and Public Finance Expenditure

Luo Mingling,Chu Deyin

(School of Public and Taxation,Dongbei University of Finance & Economic,Dalian 116025, China)

Abstract:Basic medical care & health services are the important factors of basic public service, so, it is the important goal of building for public finance. The paper firstly researches the limited elements of achieving the equalization of basic medical care and health services,and analyzes the reason that public finance supports the equalization of basic medical care and health services. Lastly analyzes concrete processes.

Key words:basic medical care and health services; equalization; public finance expenditure

(責任編輯:張靜一)