糖尿病足的診斷與鑒別診斷

袁　群

臨床表現

癥狀①皮膚瘙癢，干燥，無汗，毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著。肢端發涼，或浮腫，或干燥。②肢端感覺異常。包括雙足襪套樣麻木，以及感覺遲鈍或喪失。多數可出現痛覺減退或消失，少數出現患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重。常有鴨步行走、間歇性跛行、靜息痛等。③肢端皮膚干裂，或形成水皰，足部發紅、腫脹、糜爛、潰瘍，可出現足部壞疽和壞死。

體征①肢端肌肉萎縮，肌張力差，易出現韌帶損傷，骨質破壞，甚至病理性骨折。②可出現跖骨頭下陷，跖趾關節彎曲等足部畸形。形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科(charcot)關節病等。③肢端動脈搏動減弱或消失，雙足皮色青紫，有時血管狹窄處可聞血管雜音，深淺反射遲鈍或消失。④足部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛，膿性分泌物滲出、捻發音，或深部竇道等。

臨床類型

濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3／4。多因肢端循環及微循環障礙，常伴有周圍神經病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現。

濕性壞疽高危足期常見肢端供血正常或不足，局部浮腫；皮膚顏色紫紺，麻木，感覺遲鈍或喪失，部分患者有疼痛；足背動脈搏動正常或減弱，常不能引起患者的注意。

濕性壞疽初期常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發生在足底、足背等部位。

按病情輕重分為4度：①輕度：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴大，形成竇道，膿性分泌物增多。②中度：深部感染進一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉、肌腱、韌帶破壞嚴重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。③重度：深部感染蔓延擴大，骨與關節破壞，可能形成假關節。④極重度：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關節及小腿。

干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少。多發生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然相對暢通，造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區域發生干性壞疽，其壞疽的程度和范圍與血管阻塞部位和程度相關。較小動脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個肢端完全壞死。

干性壞疽高危足期常有肢端動脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺痛或感覺喪失。間歇跛行或休息痛，多呈持續性。

干性壞疽初期常見皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發生在指趾末端或足跟部。

按病情輕重分為4度：①輕度：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。②中度：少數足趾及足跟局部有較大塊干性壞死，已波及深部組織。⑧重度：全部足趾或部分是由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變為黑色壞死，并逐漸與健康皮膚界限清楚。④極重：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發感染時，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。

混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽多見，約占糖尿病足病人的1／6。因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽：而另一部分合并感染化膿而出現濕性壞疽。

混合性壞疽的特點是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時發生在同一個肢端的不同部位。混合壞疽患者一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時可有全身不適，體溫及白細胞增高，發生毒血癥或敗血癥。

肢端干性壞疽時常并有其他部位血管栓塞，如腦血栓、冠心病等。

糖尿病足還可按照病理基礎分為神經性、缺血性和混合性3類。

臨床分級

李氏分級法(空軍總醫院)分為6級。①0級：皮膚無開放性病灶。常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫紺或蒼白，麻木，感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現。②I級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。③II級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱、韌帶尚無破壞。④Ⅲ級：肌腱、韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數趾(指)干性壞疽，但骨質破壞尚不明顯。⑤Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質破壞，骨髓炎、骨關節破壞或已形成假關節，夏科氏關節，部分趾(指)或部分手足發生濕性或千性嚴重壞疽或壞死。⑥V級：足的大部或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或千性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關節及小腿。

臨床診斷要點

糖尿病足的診斷正確與否，取決于詳細詢問病史及各項檢查的綜合判斷，特別是對于高危足的診斷尤其如此。患者的主訴往往提示病變的關鍵和檢查的重點，比如，糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力、小腿腓腸肌脹痛，尤其是發生間歇性跛行，應高度警惕由胭動脈阻塞引起的下肢缺血；腓腸肌脹痛是動脈血管狹窄或阻塞的早期信號；股部或臀部疼痛，則提示病變可能是髂動脈或髂股動脈受阻。主訴間歇跛行而且行走距離日益縮短，甚至不能行走時稱為靜息痛，表明血管病變程度已經較為嚴重。病人主訴足部感覺異常或感覺減退／喪失，提示糖尿病性周圍神經病變的存在。

高危足的患者隨時可能發生潰瘍或壞疽。因此，診斷糖尿病足時，必須注意充分利用問、視、觸、叩、量、聽診等傳統的檢查手段，結合實驗室檢查結果綜合分析，早期發現病變。檢查方法①神經病變檢查：除了傳統的溫冷覺、痛覺、震動覺以及神經電生理(MCV、SCV、F波)測定以外，s—w尼龍絲檢查以及多米諾貼膜是目前國際通用的評價手段。比如使用NO 5.07(壓力10 g)的尼龍細絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。對于那些多點均無感覺的患者應視為保護性感覺喪失。②血管病變檢查：踩臂指數(ABI)又稱踝肱指數，是指踝動脈與肱動脈收縮壓的比值。ABI通常用于外周動脈疾病(PAD)的診斷，反映患肢缺血程度的輕重，但近年來ABI作為動脈粥樣硬化的一種測量手段，正受到越來越多的關注。③下肢超聲彩色多普勒檢查也是一種無創性、準確性較高的檢查方法，已廣泛應用于臨床。

其他檢查①足底壓力測定：應用足底壓力平板系統或鞋內壓力分析系統測定足底異常壓力分布區，早期發現足部的生物力學的改變；②x線檢查：可發現肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節病及動脈硬化，也可發現氣性壞疽感染后肢端軟組織的變化。

糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點

糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質、程度，很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時，更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還常常遇到足部壞疽久不愈合，檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是合并癥，加以區別。

血栓性閉塞性脈管炎本病為中小動脈及伴行靜脈無菌性、階段性、非化膿性炎癥伴腔內血栓形成導致的肢體動脈缺性疾病。好發于<40歲的青壯年男性，多有吸煙、寒凍、外傷史。有40％左右的病人同時伴有游走性血栓性淺靜脈炎。手足均可發病，表現為疼痛、發涼，壞疽。壞疽多局限于指趾，且以干性壞疽居多，繼發感染者，可伴有濕性壞疽或混合性壞疽。X線、造影、CTA、MRA檢查顯示無動脈硬化，無糖尿病病史。

動脈硬化性閉塞癥本病是由于動脈粥樣硬化導致肢體管腔狹窄或閉塞，引起肢體怕涼、間歇性跛行、靜息痛，甚至壞死等缺血缺氧臨床表現的疾患。本病多發于中老年患者，男性較多，同時伴有心、腦動脈硬化、高血壓、高脂血癥等病。病變主要發于大中動脈，呈階段性，壞疽多為干性，疼痛劇烈，遠端動脈搏動減弱或消失。血糖正常，尿糖陰性。