阿司匹林規(guī)范使用５例分析

本刊編輯部

例1：急性心肌梗死

患者，54歲，男性，因心前區(qū)疼痛伴瀕死感1小時(shí)，含服硝酸甘油無(wú)效后來(lái)醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，患者血壓130/80 mm Hg，心率96次/分，心電圖示sT段抬高和病理性Q波?；颊呒韧∈窞樾慕g痛、高脂血癥6年，吸煙史20余年，長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和他汀類藥物。

診斷急性心肌梗死、高血壓、高脂血癥。

治療方案擬轉(zhuǎn)診有條件的醫(yī)院急診冠脈造影，根據(jù)情況決定是否做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療。第一時(shí)間給予的口服藥物為需嚼服的阿司匹林腸溶片300mg。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)推薦冠心病患者應(yīng)用阿司匹林的指南為：

穩(wěn)定性心絞痛：盡早給予阿司匹林75～162 mg/日，并長(zhǎng)期維持應(yīng)用。有禁忌證者除外。

不穩(wěn)定性心絞痛：①非sT段抬高心梗：對(duì)無(wú)支架者，應(yīng)盡早給予阿司匹林75～162 mg/日；對(duì)有支架者，初次給阿司匹林162～325 mg/日，之后長(zhǎng)期維持75～162 mg/日。②ST段抬高心梗：對(duì)無(wú)支架者，急性期盡早給予阿司匹林162～325 mg，并至少服用14天氯吡格雷，75 mg/日；對(duì)有支架者，初始應(yīng)給予阿司匹林162～325mg/日，并按此劑量連續(xù)服用1～6個(gè)月，然后按75～162 mg/日的劑量長(zhǎng)期維持。若患者有出血傾向，可于急性期按75～162mg/日的劑量使用。

例2：腦梗死

患者，62歲，男性，于早晨起床時(shí)發(fā)生言語(yǔ)含糊，自覺(jué)右側(cè)肢體麻木、乏力，需扶行，3小時(shí)后入院就診。

患者既往無(wú)心臟病、糖尿病史，但有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，高脂血癥、高血壓病史10余年。服用鈣離子拮抗劑治療，血壓控制在135/85mm Hg左右。急診CT示：腦梗死。

診斷急性腦梗死。

治療方案第一時(shí)間給予的口服藥物為需嚼服的阿司匹林腸溶片300mg。

2007 ACC/AHA推薦缺血性卒中患者在急性期應(yīng)用阿司匹林的指南為：推薦絕大多數(shù)缺血性卒中患者在發(fā)病24～48小時(shí)口服阿司匹林，進(jìn)行抗血小板治療。初始劑量為325 mg。

2008 ACC/A姒推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用阿司匹林二級(jí)預(yù)防指南為：?jiǎn)为?dú)使用阿司匹林或與緩釋劑型雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療，或單獨(dú)使用氯吡格雷，都可以作為初始抗血小板治療手段。阿司匹林的初始劑量為50～325 mg/日。

例3：高血壓

患者，女，68歲，患高血壓20余年，現(xiàn)聯(lián)合使用ACEI+CCB降壓藥，血壓維持在135/85 mm Hg左右。有LDL-C升高史，現(xiàn)服用他汀行降脂治療。血糖正常，無(wú)吸煙史。

著名的HOT研究顯示，阿司匹林使高血壓心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低36％。因此，增加口服阿司匹林為100 mg/日。

歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)指出，>50歲的無(wú)心血管疾病的高血壓患者，如肌酐中度增高或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)使用小劑量阿司匹林。

美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估及治療聯(lián)合委員會(huì)第七次(美國(guó)JNC7)報(bào)告說(shuō)，血壓控制良好的高血壓患者應(yīng)考慮使用阿司匹林。

我國(guó)專家早在2005年即取得以下共識(shí)：血壓控制穩(wěn)定，<150/90mmHg，但合并一項(xiàng)其他高危因素的高血壓患者應(yīng)使用阿司匹林。

高血壓人群使用阿司匹林的簡(jiǎn)易評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：≥50歲無(wú)禁忌證的高血壓患者；<50歲伴其他危險(xiǎn)因素、無(wú)禁忌證的高血壓患者。

例4：糖尿病

患者，男，46歲，患2型糖尿病2年，伴非增生性視網(wǎng)膜病變，服二甲雙胍類降糖藥，平時(shí)注意控制飲食，空腹血糖6 mmol/L，Hbhlc 7％?，F(xiàn)口服阿司匹林100mg/日。

著名的美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究(PHS)的亞組分析表明，阿司匹林能使糖尿病男性首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降61％。美國(guó)女性健康研究(WHS)的亞組分析表明，阿司匹林可使糖尿病女性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低58％。

2008美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)關(guān)于糖尿病患者一級(jí)預(yù)防心腦血管事件的指南推薦：

·推薦>40歲的糖尿病患者使用阿司匹林。

·推薦30—40歲糖尿病合并任一危險(xiǎn)因素的患者使用阿司匹林。

·如無(wú)禁忌證，絕大部分<30歲的糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林。

例5：代謝綜合征

患者，55歲，腹型肥胖女性，BMI=29，同時(shí)患有高脂血癥和高血壓，LDL-C 3.4 mmol/L，血壓現(xiàn)控制在135/85 mm Hg。患者平時(shí)比較注意控制飲食，并且堅(jiān)持進(jìn)行降壓和降脂治療。

予口服阿司匹林100mg/日。

WHS研究的亞組分析表明，阿司匹林可使肥胖、高血脂和高血壓女性的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降15％、32％和27％。

美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃的成人治療指南Ⅲ(ATPⅢ)：推薦代謝綜合征患者應(yīng)用阿司匹林，以預(yù)防血栓性事件。