普外科抗菌藥不合理使用分析

黎春輝

無適應證用藥

例1患者，女，45歲，右腎盂旁囊腫。醫囑阿洛西林聯用奧硝唑治療。

用藥分析患者右腎內腎門區有36mm×14m大小囊腫，雙腎大小正常，無腎孟、腎盞明顯受壓癥狀，無高血壓，四肢正常，血象、尿常規均正常，僅見肉眼血尿，無感染癥狀，抗生素用藥指征不明確，沒有使用抗生素的必要。聯用反而加重腎臟負擔，細菌產生耐藥性。

例2患者，男，67歲，腺性膀胱炎。醫囑頭孢西汀聯用奧硝唑靜滴抗炎治療。

用藥分析腺性膀胱炎為正常膀胱黏膜的一種增生性病變。本例患者于外院長期抗感染治療。入院后體溫、血象、尿常規一直正常，尿頻、尿急、下腹脹痛等尿路刺激癥狀無改善，抗生素無用藥指征，兩藥聯用更沒有使用的必要。腺性膀胱炎具乳頭狀和濾頭增生特點，與人類乳頭狀瘤病毒特征相似，有學者推測其與人類乳頭狀瘤病毒感染有關。這也許是抗生素治療難以奏效的原因。在外院已行絲裂霉素膀胱灌注多次，癥狀控制不佳，入院后繼續原方案治療，癥狀沒有多大改觀。建議換用羥基喜樹堿10 mg，生理鹽水40 ml膀胱灌注，直接作用于膀胱黏膜DNA，抑制異常增生的黏膜，從而達到治療目的。

例3患者，男，52歲，帶狀皰疹。醫囑阿洛西林防治感染。

用藥分析帶狀皰疹為皰疹病毒侵入機體所致，應用抗生素無效。況且患者無皮膚感染跡象，完全沒有必要使用廣譜抗假單胞菌類青霉素藥預防感染。

未根據抗菌藥物特點和病原菌種類選擇抗菌藥物

例4皮膚軟組織挫傷患者。

例5腹股溝斜疝行疝修補術患者。

例6乳房腫塊切除術患者。醫囑均選用頭孢硫脒，防治感染。

用藥分析皮膚軟組織挫傷，疝修補術、乳房手術均為1類清潔手術，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌。宜選用針對金黃色葡萄球菌作用最強且價廉的一代頭孢菌素——頭孢唑啉。醫囑選用頭孢硫脒，雖同為第一代頭孢，但抗菌側重點不同。頭孢硫脒對腸球菌作用強，為腸球菌感染首選藥。對金黃色葡萄球菌頭孢硫脒不是強項，且價格昂貴。這就要求臨床醫師在治療上不僅要考慮藥效學同時也要注重藥物經濟學，使患者少花錢，多受益。

例7皮膚軟組織擦傷，醫囑選用頭孢甲肟防治感染。

例8雙下肢軟組織刀傷，醫囑選用氨曲南、氟羅沙星防治感染。

例9皮膚軟組織挫傷，醫囑選用氟羅沙星防治感染。

用藥分析四肢皮膚軟組織外傷，其主要致病菌為葡萄球菌，應選用針對革蘭陽性菌作用最強的一代頭孢，如頭孢唑啉。頭孢甲肟、氨曲南、氟羅沙星主要針對革蘭陰性菌感染，而對革蘭陽性菌作用差，不足以預防金黃色葡萄球菌感染。氨曲南、氟羅沙星聯用更無必要。且患者無開放性傷口，革蘭陰性菌、厭氧菌感染可能性小。所選抗生素檔次偏高，不利于疾病的針對性治療。況且藥物價格昂貴：頭孢甲肟0.5 g，60.56元/支；頭孢匹胺0.5 g，36.80元/支；氨曲南0.5g，39.0元/支；氟羅沙星50 m1，25.87元/支。聯用不但達不到預期療效，反而易導致細菌耐藥性的增加，同時加重患者經濟負擔。

聯用不合理

例10急性左側附睪炎患者，醫囑予以阿洛西林、氟羅沙星、阿奇霉素三聯防治感染，出院口服帶藥嚴迪、氧氟沙星、奧硝唑片各4盒。

用藥分析急性附睪炎應早期足量應用廣譜抗生素，治療多采用針對大腸桿菌等革蘭陰性菌的抗菌藥物，如第二或三代頭孢菌素，氟喹諾酮藥。病人醫囑中同時使用了廣譜抗假單胞菌青霉素類藥阿洛西林、氟喹諾酮類藥氟羅沙星、大環內酯類藥阿奇霉素，同時聯用3種高檔抗菌藥實屬沒必要，用一即可。患者出院帶藥口服抗菌藥物選用阿莫西林克拉維酸片1種即可。3種口服抗菌藥不僅患者依從性差，而且易產生耐藥性，增加不良反應，況且殺菌劑、抑菌劑同時使用，在藥效上存在部分拮抗作用，影響療效。

例11膽囊結石并膽囊炎做腹腔鏡膽囊切除術患者，醫囑奧硝唑靜滴，防治感染，西咪替丁靜滴護胃。

用藥分析西咪替丁與奧硝唑聯用，可加速奧硝唑的體內代謝與消除，使其抗厭氧菌療效降低，兩藥不宜同用，可換用雷尼替丁即可避免這種相互作用。

例12患者，男，1歲，體重10kg，右下腹腹股溝嵌頓疝。醫囑予以奧硝唑0.25 g，靜滴，2次/日。

用藥分析《中國醫生臨床用藥手冊》一書中明確指出：奧硝唑<3歲兒童禁用，且劑量偏大，兒童每12小時滴注10 mg/kg。該患者劑量明顯偏高，≤200 mg/日，本例卻用至500mg。由于奧硝唑在患者體內蓄積，易透過血腦屏障引起中樞精神癥狀，導致患者體溫升高，出汗、嗜睡、哭鬧不安。經停藥后體溫及上述癥狀恢復正常。

例13右甲狀腺腫塊切除術。醫囑頭孢呋辛防治感染。

例14乳腺腫塊切除術。醫囑阿洛西林防治感染。

例15右腹股溝疝行疝修補術，患者對青霉素過敏，心電圖顯示QT延長。醫囑予氟羅沙星、頭孢噻肟、替硝唑防治感染。

用藥分析甲狀腺腫塊切除術，乳房手術，疝修補術均為1類清潔手術，其主要致病菌主要以革蘭陽性菌為主，首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉。醫囑中頭孢呋辛為二代頭孢(23.50元/支)，價格較貴，對革蘭陽性陰性菌均有效，為一“平衡”霉素，作用不突出。阿洛西林為廣譜青霉素，主要是針對革蘭陰性菌，特別是銅綠假單胞菌有效，該藥價格貴(17.02元/支)，針對性不強。例15選用三代頭孢頭胞噻肟、氟喹諾酮氟羅沙星兩藥主要針對革蘭陰性菌感染，對以革蘭陽性菌為主的金黃色葡萄球菌感染作用差，而且易產生耐藥性，聯用奧硝唑更無必要。

衛生部明文規定，氟喹諾酮類藥不宜作Ⅰ、Ⅱ類切口預防用藥，且氟喹諾酮藥輕度延長QT間期，對QT間期延長患者有引起心律失常的可能，故不宜選用。患者青霉素過敏，選用克林霉素即可。

總結

抗菌藥物是臨床應用最廣泛的一類藥物，不合理使用甚至濫用現象較為普遍，在臨床各科室均有不同程度存在。此次普外科較為突出，反映強烈。具體表現在：

·用藥檔次偏高，選用高檔藥、高價藥、營銷藥較為突出。

·不根據抗菌藥物特點和病原菌種類選擇藥物。

·無適應證用藥，不合理聯用。

·圍手術期用藥不規范。

由此導致患者療效差，治療不滿意，醫療費用增加，藥品不良反應增多，細菌耐藥性增長，加重患者經濟負擔。