疑難雜證如何辨治

董漢良

學生請您談談中醫對疑難雜證的辨證論治，并提出諸如尿毒癥、糖尿病、肌萎縮、頑固性皮膚病等治療方法。

老師我不能一一作答，只能根據中醫的認識來談談疑難雜證的總體論治思路。就中醫對疑難雜證的認識，在中醫藥古籍中早有記載，把它稱為“痼疾”，所以你要知道疑難雜證的辨治，就要懂得中醫古籍中“痼”的含義。

學生老師說得很好，那就請您講解一下這個“痼”字的意義。

老師痼，《古醫籍詞義》釋為“經久難治，頑固”之疾病。《醫宗金鑒》：“寒在骨髓，熱在皮膚，沉痼寒熱之病也”。此言病之頑固難治。《金匱要略》記載“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾。此云病之久治不愈”。由此，痼疾，泛指久治不愈的一切疑難怪異之病證。現就自己臨證體會并學習歷代文獻和近代報道，及自己的臨證體會，提出痼疾證治的五大方面，以探其精微，冀能拋磚引玉。

學生請您能逐條講述，以解我惑。

老師第一是治痰、治瘀、痰瘀同治。

痰之為病，隨氣周行，無處不到，故清·沈金鰲認為：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”因此臨床各科皆可見種種痰病、痰證。其變幻莫測，證形怪異，辨證復雜，故沈氏總結性地說：“變怪百端，故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”所以“怪病責之于痰”、“百病皆由痰作祟”，成為痼疾辨治的重要思路和方法。樓英在《醫學綱目》中早就指出：“百藥無效，痰也”。朱丹溪、王珪也認為：“病似邪鬼，導去滯痰，病乃安也”。李時珍提出了“痰生百病，食生災”的學術見解，在治療疑難痼疾李氏有豐富經驗，如治六旬老婦，病溏瀉5年，肉食、油物、生冷犯之即痛。服調脾開提止澀諸藥入腹則瀉更甚。李氏診為：冷積凝滯之證。用金匱巴豆丸投之，以攻逐寒痰積滯，越2日，5年之痼疾遂愈。此案可見，治痰在痼疾證治占有極重要地位。具有豐富治痰經驗的朱曾柏教授認為：“某些疑難病癥，按痰論治，往往可收到滿意的效果”。

學生 治痰在治療疑難雜證的重要性已經明白，那治瘀的意義又是如何呢?

老師《醫方類聚》中說：“人之一身，不離氣血，凡病經多日，療治不痊，須當為之調血。”所謂調血，就是調理氣血，使氣通血活。清·王清任提出著名論點：“氣通血活，何患疾病不除?治病之要訣，在明白氣血”。臨床大家葉天士認為，“久病必治絡，其說謂久病氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去”。并提出“久病入絡”的理論，用蟲蟻搜剔瘀血之法，治療諸多疑難痼疾，如積聚、癮瘕、噎膈等等，為后世醫家以治瘀治療痼疾開拓了思路和藥法。清·唐容川治瘀更具新見，提出祛瘀與生新辨證的結合，擴大了活血化瘀的應用范疇，并提出：“一切不治之癥，終以不善祛瘀之故”。現代著名中醫顏德馨創“衡法”，他說：“衡法治則，就是利用某些藥物的作用，使之祛除瘀血，流通血脈。”并對“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的傳統觀點進一步予以闡明，他說：“所謂怪病，其基本癥狀大都具有神志和性情異常，其中心與心、肝兩經關系尤著，其具備瘀血指征亦較多。”對久病必有瘀的確切性，顏氏在上海第一醫學院選了腫瘤、肝病、慢支、肺氣腫、肺心病139例，探索這類長期消耗性疾病的血液流變性質的變化，結果血液的濃、黏、聚的因素均存在，科學地證實了久病必有瘀的客觀性。《醫林改錯》記載了50余種瘀血癥，以及著名的祛瘀方也為我們提供了取之不竭的臨床源泉。

學生明白了“痰”與“瘀”在治療疑難雜證中重要性后，痰瘀同治的問題是老師的創見，在20世紀80年代老師在《中醫雜志》發表“試談痰瘀相關”之后，在國內外頗具影響。

老師痰瘀同治是基于上述治痰、治瘀的基礎上，從津血同源的原理，從生理推衍到病理的變化，津化為痰，血滯為瘀，從而提出痰瘀同源、同病、同治的痰瘀相關理論。溯其源，這種認識和運用尚可從《內經》或更早的文字中尋見，如甘肅武威漢墓出土的醫簡就有一處方：當歸、川芎、丹皮、漏蘆、蜀椒、貝母組成。此方為典型的痰瘀同治之劑。然而對于痰瘀相關的認識，需推金元時代的朱丹溪為最先，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”之說；以后唐容川更暢其說，他說：“血積既久，亦能化為痰水”、“須知痰水之壅，由瘀血使然”。故在治療痼疾中運用痰瘀同治法則，在一定程度上較之單一的治痰或治瘀收效卓然。如現代關幼波治療重癥肝炎就強調痰瘀同治的治療大法。朱曾柏記載了“頑痰死血凝結成癌”的案例，患者經2次病理切片診斷為：左下頜惡性腫瘤。未用“放療”和“化療”，用“夏枯草90g，丹參30g，黃芩12g，白花蛇舌草100g，三棱15g，莪術15g，生蒲黃10g，鉤藤24g，玄參15g，海藻30g，甘草10g”為基本方，經治半年基本痊愈。由此可見，在疑難度高的痼疾中運用痰瘀同治的必要性。因此筆者認為，在辨治痰證、瘀證的同時，運用痰瘀相關論，在治痰中佐以治瘀，在治瘀中輔以治痰，或痰瘀并治，對提高痼疾的治愈率定能有所裨益的。

學生無論單獨治痰，或治瘀，對疑難雜證的治療都很重要，而痰瘀同治更需重視。這對今后治療疑難雜證開拓了思路，下面請老師談第二個問題。

老師第二是治脾、治腎，脾腎同治。

脾胃為后天之本。《內經》中說：“人以水為本，故人絕水則死。”《脾胃論》更突出治脾的重要性，李杲說：“欲人知百病，皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災害定生也。”《衛生寶鑒》更明確指出：“脾胃一衰，何病不起。”《奇效良方》中說：“脾胃一傷，則真元之氣敗壞，致生諸虛百疾而夭壽。”故此久病痼疾必損元氣，調治脾胃為治療痼疾的重要法徑，所以《慎齋遺書》中說：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之?脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸，補腎不如補脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃，而愈者甚多。”后《壽世保元》和《醫理元樞》中對脾胃的地位有總結性論點：“凡知《素》《難》大旨者，察安危全在于胃氣”，“世間萬物皆生土，先天須賴后天補”。在痼疾治療中，古今醫家均有可為龜鏡的經驗。諸如董德懋治一患者，經西醫確診為再障、十二指腸球部潰瘍、慢性膽囊炎術后、間質性肝炎、冠心病、陣發性房顫、繼發性甲狀腺機能低下、慢性氣管炎、肺氣腫病人，住院6載，屢經專家會診，每月必輸血20～400 ml，服中藥1 800余劑，終未脫離危險邊緣，所見癥狀涉及五臟，系多系統、多臟器，重篤險痼之疾。董氏抓住“舌苔厚白而膩，脈細滑而淡”，診為“寒濕困脾”，認為脾為后天之本，脾病不除，五臟難安，用燥濕溫中，醒脾開胃之法，予平胃散合藿香正氣散化裁為湯，連進4劑即應，用此方服月余即停輸血，治療4個月余出院。此案為我們調治脾胃以療疑難雜證(痼疾)提供了足以可信的依據。

學生老師過去常說“四旁失守，當以建中”，可能就是補脾治療疑難雜證的基本原則，經現在分析之后我更清楚了。關于補腎是否更重要，請您能進一步道明。

老師腎為先天之本，雖有“補腎不如補脾”之論，然腎在治療瘤疾中起著舉足輕重的作用，古今醫家均有精明的認識，尤以明·張景岳所論最確，他說“腎為五臟之本”，“虛邪之至，害必歸陽，五臟之傷，窮必及腎”。《婦人良方》也認為：“夫人之生，以。腎為主，人之病，多由腎虛而致者”。《增補萬病回春》中也明確指出“百病生于腎”，故諸多痼疾用治腎之法，常能起沉疴、挽重危。如張景岳常用熟地黃補腎之品，對久治不愈的脹滿、嘔吐、泄瀉、痢疾、痰飲等用之，常應手取效。對再生障礙性貧血的疑難痼疾，治腎當為首務。

學生對諸如再障之類的難證、虛證，用補腎是非常重要的，是不是還可脾腎同補，不一定偏重于腎或脾呢?請您釋疑。

老師其實脾腎為人之先、后天之本，雖有補腎、補脾之爭，然而兩者常需同治。誠如《醫家秘奧》所言：“古人有‘補腎不若補脾，又有‘補脾不若補腎之說。夫補脾之藥皆燥，腎惡燥，補腎之藥皆濕，脾惡濕”。因此必須脾腎同治。水谷之精微賴脾氣以輸化，臟腑之功能恃腎氣以鼓舞，因此古代醫家遇到纏綿難愈之疾，重在調補脾腎，明代薛立齋、趙養葵，清代高鼓峰以善用此法而著于世。如常用歸脾湯合六味地黃湯等以治療痼疾，可資后世法式。近人裘沛然治咳疾喘甚劇之人，備嘗中西藥物無效，前醫用理氣祛痰，燥濕暢中之劑，藥愈進病愈劇，后改用脾腎同治之法：熟地45g，當歸30g，姜半夏10g，茯苓12g，陳皮、甘草各9g。前后服藥13劑而安。諸如此類案例不勝枚舉，因此告訴我們在治療頑固性痼疾，在單一補脾、補腎效不顯時，可以脾腎同補。