頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳

楊紅燕　苗清波　石玉英

病歷資料

患者，男，48歲，農(nóng)民，主因“突發(fā)頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天”，于2008年6月2日入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右枕部疼痛，繼之出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐數(shù)次，未正規(guī)治療，3天后進(jìn)食時(shí)突發(fā)左側(cè)面部感覺(jué)異常，口角歪斜，吞咽困難伴飲水嗆咳，伴胸悶、心悸，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)二便障礙。患者曾在當(dāng)?shù)鼐驮\，行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。按“腦梗死”給予對(duì)癥處理，治療5天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍有吞咽困難，只能靠鼻飼進(jìn)食。患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療來(lái)我院，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)家族遺傳病病史。

體格檢查體溫37℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓140/70mmHg。中年男性，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，右乳突壓痛明顯，面色潮紅，結(jié)膜充血，頸軟，無(wú)抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，言語(yǔ)流利但鼻音較重，右側(cè)眼裂變小，雙眼左視時(shí)可見(jiàn)水平方向細(xì)小眼震，視野檢查無(wú)偏盲，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，左側(cè)軟腭低垂，雙側(cè)咽反射消失，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力肌張力正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射正常，雙側(cè)Babinski征(-)，左側(cè)面部及左上肢痛覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)可完成。

入院輔助檢查6月2日行頭顱磁共振報(bào)告：雙側(cè)小腦半球、腦干、右側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死。6月3日血常規(guī)示：白細(xì)胞26.0×10⁹/L，中性粒細(xì)胞23.6×10⁹/L，淋巴細(xì)胞7.1％，紅細(xì)胞7.59×10⁹/L，血紅蛋白206 g/L，血小板303×10⁹/L，血沉1mm/小時(shí)，出凝血時(shí)間各參數(shù)正常，血脂血糖、肝功腎功、生化未見(jiàn)異常，二便常規(guī)正常。……