２００９年執業助理醫師考試技能拓展訓練

病史采集

病歷摘要：患者，男，58歲，咳嗽、低熱、盜汗2個月余，大量咯血1天。

請按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。

一、問診內容

(一)現病史

1根據主訴及相關鑒別詢問：①出血前癥狀，是胸悶、咳嗽，還是惡心、嘔吐。②出血方式，是咯出還是嘔出，血中混合物是痰、泡沫還是食物殘渣，咯血的量、顏色。③伴隨癥狀：發熱的特點，有無胸痛、咳痰，痰量及性狀，有無乏力、消瘦等全身癥狀。④二便、飲食、睡眠。

2診療經過：①是否到醫院就診?做過哪些檢查(x線胸片、痰液檢查)?②治療用藥情況?

(二)相關病史

1有無藥物過敏史。

2相關其他病史：如支氣管擴張、心臟病、腎病、糖尿病史、血液病等，結核病接觸史，吸煙史。

二、問診技巧

(一)條理性強、能抓住重點

(二)能夠圍繞病情詢問

病例分析

病歷摘要：患者，男，37歲，間斷上腹痛2年，突發劍下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。8小時前漱口時突發劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。

查體：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右側臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。

肛查：直腸膀胱窩飽滿。

請根據以上病歷摘要，將診斷及診斷依據，鑒別診斷，進一步檢查與治療原則，寫在答題紙上。

一、論斷及診斷依據

(一)初步診斷

1急性彌漫性腹膜炎。

2消化性潰瘍穿孔(胃十二指腸穿孔)。

(二)診斷依據

1不規律上腹痛史及近期加重史。

2突發劇烈上腹痛后全腹痛。

3腹膜炎體征

二、鑒別診斷

1急性膽囊炎。

2急性胰腺炎。

3急性闌尾炎(可有類似轉移生性腹痛)。

三、進一步檢查

1立位腹部平片。

2腹穿(觀察抽出液性狀，鏡檢和淀粉酶測定協助診斷)。

3B超。

四、治療原則

1非手術治療、胃腸減壓、輸液、觀察。

2手術、開腹探查，穿孔修補。

放射線片的識別

病史：患者，女，24歲，持續性上腹痛1個月。

可能的診斷是：

A正常腹平片

B腸梗阻

C腸結核

D消化道穿孔

[答案]A正常腹平片

[診斷依據]

1雙側膈下未見游離氣體。小腸未見積氣、擴張及液氣平。

2臟器輪廓正常。

3雙腎區、輸尿管走行區及膀胱區未見明顯陽性結石影。

4腰椎及骨盆骨質未見異常。

綜合筆試試題聯想

病理

1下列哪項屬于組織的損傷性改變

A萎縮

B變性

C增生

D肥大

E化生

[答案]B

[試題聯想]

(1)細胞損傷的最常見、最重要的中心環節是什么?

缺血缺氧。

(2)缺血缺氧可引起損傷的機制?

細胞膜損傷；細胞膜ATP鈣泵和鈣離子通道障礙；活性氧類的強氧化作用。

(3)缺血缺氧為什么會引起損傷而不是適應?

超過組織和細胞的適應能力后發生損傷(時問、強度、遺傳性、適應性等有關)。

(4)損傷的形式有哪些?

可逆性與不可逆性。

2由于物質代謝障礙，在細胞內或間質中出現了異常物質或正常物質數量顯著增多稱為

A壞死

B增生

C變質

D變性

E化生

[答案]D

3細胞漿內出現大小不等，圓形均質紅染物質的病變，見于

A纖維化腎小球

B瘢痕組織

C高血壓病時細動脈

D動脈粥樣硬化的纖維斑塊

E，慢性腎小球腎炎時腎小管

[答案]E

4血管壁的玻璃樣變性主要發生在

A緩進型高血壓時的微、小動脈

B緩進型高血壓時的中動脈

C緩進型高血壓時的大動脈

D急進型高血壓時的微動脈

E急進型高血壓時的小動脈

[答案] A

婦產科

1下列哪項是異常惡露

A產后第3天，惡露有血腥味不臭

B產后第4天，血性惡露中有壞死蛻膜

C產后第9天，血性惡露

D產后第9天，漿液性惡露

E產后2周白色惡露

[答案] C

[試題聯想]

產褥期：從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態所需的一段時期，一般規定為6周。

生殖系統的變化：產褥期變化最大的是子宮。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至未孕狀態的過程稱子宮復舊，主要變化為宮體肌纖維縮復和內膜再生。宮體肌纖維縮復：于產后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯合上方可捫及。于產后10日子宮降至骨盆腔內，產后6周，子宮恢復到正常非孕期大小。

2子宮降至骨盆腔內是在

A產后8天

B產后9天

C產后10天

D產后11天

E產后12天

[答案]C

3足月順產，產后第1天，T37.8℃ P 65次/分，出汗多，陰道流血不多，宮底平臍，收縮好

A正常產褥

B上呼吸道感染

C胎盤胎膜部分殘留

D產后子宮內膜炎

E子宮復舊不良

[答案]A

[試題聯超]

惡露：產后隨子宮蛻膜的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱惡露。

惡露分為：①血性惡露：血性惡露持續3～4日；②漿液惡露：色淡紅，漿液惡露持續10日左右；③白色惡露：因含有大量白細胞，色澤較白，質黏稠。白色惡露持續3周左右。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續4～6周，總量為250～500 ml，個體差異較大。

內科

1引起支氣管擴張最基本最常見的原因是

A繼發于肺結核

Bα₁抗胰蛋白酶缺乏

C機體免疫功能失調

D繼發于慢性支氣管炎

E支氣管一肺組織感染及阻塞

[答案]E

[試題聯想]

①下胸部、背部固定性持久性的局限性粗糙濕噦音是支氣管擴張最典型的體征。肺結核引起的支氣管擴張，干濕噦音位于上肺部。

②支氣管擴張的主要診斷方法是高分辨CT(HRCT)，能在橫斷面上清楚地顯示擴張的支

氣管。

③纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴張及阻塞部位。

2肺結核最重要的傳染源是

A咯血患者

B痰菌陽性患者

CPPD陽性患者

D伴有胸液患者

E含結核菌牛奶飲用者

[答案]B

[試題聯想]

肺結核的傳播途徑主要通過飛沫傳播，如咳嗽、噴嚏、大笑等。

3全身粟粒性結核病常常是肺結核經哪種途徑播散的結果

A淋巴道

B血道

C支氣管

D潛伏的病菌重新繁殖

E沿組織間隙蔓延

[答案]B

確定肺結核是否為傳染源的最主要依據是痰結核菌檢查。

4確定肺結核是否為傳染源的最主要依據是

A血沉檢查

BX線檢查

C痰結核菌檢查

D結核菌素試驗

E血結核抗體檢查

[答案]C

早期發現肺結核最有效的方法是行胸部x線檢查。

5早期發現肺結核的最主要方法是

A詢問病史

Bx線檢查

C痰菌檢查

D血沉檢查

E結核變態反應

[答案]B

成人最常見的繼發性肺結核類型是浸潤型肺結核。

判定肺結核臨床類型的主依據是胸x線征象。

6結核性干性胸膜炎最重要的體征是

A呼吸淺速

B患側呼吸運動減弱

C患側呼吸音減弱

D患側語音震顫減弱

E患側可聽到胸膜摩擦音

[答案]E

[試題聯想]

①在我國胸腔滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎。

②結核性胸膜炎胸水ADA(腺苷脫氨酶)及Y干擾素增高，故其診斷結核性胸膜炎的敏感性較高。

③經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發現腫瘤、結核及其他胸膜肉芽腫性病變。

7甲狀腺功能亢進癥核素¹³¹I治療前的準備是

A普萘洛爾(心得安)

B復方碘溶液

C甲巰咪唑(他巴唑)

D核素¹³¹I吸收率試驗

E甲狀腺B超

[答案]D

[試題聯想]

①¹³¹I攝取率正常為3小時5％～25％，24小時20％～45％。高峰在24小時出現。甲亢時¹³¹I攝取率表現總攝取量增加，高峰前移。本方法主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別；甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率降低。¹³¹I攝取率用于計算¹³¹I治療甲亢時需要的活度。

②¹³¹I治療甲亢是甲狀腺攝取¹³¹I后釋放B射線，破壞甲狀腺組織細胞。

③¹³¹I治療甲亢后主要并發癥是甲狀腺功能減退。

④¹³¹I治療甲亢禁忌證是妊娠后哺乳期婦女。

8妊娠合并甲狀腺功能亢進癥治療宜用

A地西泮(安定)

B普萘洛爾(心得安)

C丙基硫氧嘧啶

D復方碘溶液

E核素¹³¹I

[答案]C

[試題聯想]

①ATD(抗甲狀腺藥物)的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。

②常用ATD分為硫脲類和咪唑類。硫脲類包括丙硫氧嘧啶(PTu)和甲硫氧嘧啶；咪唑類包括甲巰咪唑(MMI)和卡比馬唑。MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6小時，可每天單次使用。PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T₄轉換為T3的獨特作用，所以發揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，必須保證6～8小時給藥1次。

③PTU與蛋白質結合緊密，通過胎盤和進入乳汁的量均少于MMI。所以在妊娠伴發甲亢時優先選用。

④ATD不良反應：引起白細胞減少、皮疹、中毒性肝病。

外科

1顱內壓增高的三主征是

A頭痛、嘔吐、抽搐

B頭痛、視乳頭水腫、抽搐

C頭痛、嘔吐、視乳頭水腫

D頭痛、嘔吐、視萎縮

E嘔吐、抽搐、視乳頭水腫

[答案]C

[試題聯想]

①何謂高顱壓?

顱內壓維持>15 m Hg，引發相應的綜合征，稱為“顱內壓增高”。

②顱內壓增高的原因：腦組織體積增大(腦水腫)，腦脊液增多(腦積水)，腦血流量增加。

③顱內壓增高的后果：腦缺血，腦疝，腦水腫，庫欣反應，胃腸道功能紊亂及消化道出血，神經源性肺水腫。

④高顱壓的臨床表現：頭痛(最常見)；嘔吐；視神經乳頭水腫(重要客觀體征)——三主征；意識障礙及生命體征變化；其他：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。

⑤診斷高顱壓的輔助檢查：CT(首選)，MRI，腦血管造影，頭顱X線攝片，腰椎穿刺(有一定危險)。

⑥高顱壓的治療：吸氧；降低顱內壓：高滲利尿劑速尿、20％甘露醇、20％人血清清蛋白；激素；冬眠低溫；腦脊液體外引流。

⑦小腦幕切跡疝：顱內壓增高癥狀、意識改變、生命體征紊亂。雙側瞳孔部等大+對側肢體癱瘓(病理征陽性)。

⑧枕骨大孔疝：顱內壓增高癥狀、意識改變、生命體征紊亂。瞳孔忽大忽小，_呼吸驟停(心跳可能短時間存在)。

2患者，男，36歲，車禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時，清醒后訴頭痛、惡心、嘔吐，4小時后再次昏迷。首先考慮

A顱底骨折

B腦震蕩

C硬腦膜外血腫

D硬腦膜下血腫

E顱蓋骨折

[答案]C

[試題聯想]

①硬膜外血腫最常發生于：顱蓋部——顳區。

②硬膜外血腫臨床表現：頭部外傷史；意識障礙：昏迷一清醒一再昏迷。存在“中間清醒期”。

原發性腦損傷較重，沒有“中間清醒期”，僅表現出“意識好轉期”。

原發性腦損傷較輕，早期沒有昏迷，直接進入后期昏迷，

③椎體束征、生命體征、瞳孔改變。

④CT檢查——雙凸鏡形或弓形密度增高影。

⑤顱內血腫最常見者硬膜下血腫。

⑥硬膜下血腫多數由對沖性腦挫裂傷所致。好發部位額極、顳極及其底面。

⑦硬膜下血腫臨床表現：頭部外傷史，對沖傷。意識障礙較重：挫傷昏迷+血腫昏迷。

若挫傷較輕，血腫形成較慢。可有“意識好轉期”。

CT檢查：新月形或半月形密度增高影。

⑧慢性硬膜下血腫：好發于>50歲老年人，頭部外傷史輕微或無。一般在傷后2～3周出現癥狀。慢性顱內壓增高癥狀；局灶癥狀和體征；腦萎縮、腦供血不全癥狀；CT檢查示新月形或半月形或雙凸鏡形降密度影。

⑨三種外傷性顱內血腫，哪一種的腦積液為血性?

急性硬膜下血腫。

深圳中聯制藥問答

1為確定空腹高血糖的原因最有意義的檢查是

A多次測定空腹血糖B多次測定餐后血糖C測定糖化血紅蛋白D夜間血糖監測E口服葡萄糖耐量試驗

2急性腎功能衰竭少尿期或無尿期出現水中毒的常見原因是

A鈉中毒B酸中毒C未嚴格限制入水量D體內內生水過多E抗利尿激素增加

3萎縮性胃炎，胃黏膜的病理改變是

A充血，水腫B糜爛，出血C肥厚，粗糙D灰暗，變薄E滲出(本期答案請見下期雜志，上期正確答案為：D、D、C)

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注：活動最終解釋權歸深圳中聯制藥所有。獎品由深圳中聯制藥全程提供。