２００９年執業助理醫師考試技能拓展訓練

病史采集

病歷摘要：患者，男，58歲，咳嗽、低熱、盜汗2個月余，大量咯血1天。

請按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。

一、問診內容

(一)現病史

1根據主訴及相關鑒別詢問：①出血前癥狀，是胸悶、咳嗽，還是惡心、嘔吐。②出血方式，是咯出還是嘔出，血中混合物是痰、泡沫還是食物殘渣，咯血的量、顏色。③伴隨癥狀：發熱的特點，有無胸痛、咳痰，痰量及性狀，有無乏力、消瘦等全身癥狀。④二便、飲食、睡眠。

2診療經過：①是否到醫院就診?做過哪些檢查(x線胸片、痰液檢查)?②治療用藥情況?

(二)相關病史

1有無藥物過敏史。

2相關其他病史：如支氣管擴張、心臟病、腎病、糖尿病史、血液病等，結核病接觸史，吸煙史。

二、問診技巧

(一)條理性強、能抓住重點

(二)能夠圍繞病情詢問

病例分析

病歷摘要：患者，男，37歲，間斷上腹痛2年，突發劍下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。8小時前漱口時突發劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。

查體：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右側臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。

肛查：直腸膀胱窩飽滿。

請根據以上病歷摘要，將診斷及診斷依據，鑒別診斷，進一步檢查與治療原則，寫在答題紙上。

一、論斷及診斷依據

(一)初步診斷