一起一氧化碳中毒死亡事故調查
2009-09-10 09:41:52王崢何玉芳孫木興
上海預防醫學 2009年8期
王 崢 何玉芳 孫木興
2007年3月6日下午，杭州市下城區疾病預防控制中心接到區衛生局指示，要求協同查明某住宅區配電房內2人一氧化碳中毒死亡的泄漏源。お
1 事故經過
2月26日，某住宅區5樓配電房內發現床上2具尸體，公安機關現場勘查，死亡時間約2月18日，并排除他殺。2月27日由杭州市環境檢測站對配電房2個點進行一氧化碳檢測，結果濃度分別為252.5 mg/m2、263.8 mg/m2。2月31日由杭州市環境檢測站再次對配電房2個點進行一氧化碳檢測，結果分別為320.0mg/m2、302.5mg/m2,配電房內一氧化碳濃度遠高于正常值。配電房為一密閉空間，約8 m2，內有配電設備及1張雙人床，東面墻有10 cm寬縫隙與5樓吊頂相通，該吊頂5樓整層相通，約1 000余m2，內布滿各種管道。お
2 衛生學調查
該住宅為一幢26層大樓，1～3樓及部分4樓為娛樂城的經營場所，4樓余下部分為棋牌房經營場地，5樓為業主辦公室及公司辦公室。6樓以上為居民住戶?，F場發現娛樂城1樓有鍋爐房（經過區環保局審批同意）；棋牌房有廚房，使用煤氣管道。為保障居民及經營戶的人身安全，我們對娛樂城、棋牌房的經營場地、業主辦公室及公司辦公室的38個可疑點進行現場監測，結果一氧化碳濃度在1.5～26.3 mg/m2，未發現異常。お
3 模擬實驗
為查找一氧化碳的泄漏源，我們進行模擬實驗。3月7日，配電房現場監測一氧化碳濃度為161.3 mg/m2，配電房外門口走道一氧化碳濃度為1.3 mg/m2，對外拔風45 min后一氧化碳濃度為20.1 mg/m2，繼續對外拔風0.5 h，一氧化碳濃度為43.2 mg/m2，再對外拔風0.5 h，一氧化碳濃度為113.0 mg/m2。停止拔風，向內吹風。20min后一氧化碳濃度為9.8 mg/m2，繼續向內吹風20 min后一氧化碳濃度＞199.0 mg/m2?？紤]到5 樓吊頂整層相通，我們打開與配電房相鄰的業主委員會辦公室的一處吊頂，測得一氧化碳濃度＞199.0 mg/m2。模擬實驗顯示，① 存在一氧化碳釋放源。② 5層吊頂內有大量一氧化碳滯留。お
4 排查
為進一步查找一氧化碳的來源，進行排查法調查。排查5樓吊頂內煤氣管道及排煙管道。3月8日市煤氣公司管道排查，結論無泄漏。排查煙管道：1～3樓娛樂城的鍋爐排煙管道從5樓露天陽臺直達樓頂，不經過5樓吊頂；4樓棋牌房的廚房排煙管道直通4樓室外；5樓為公司及業主的辦公室；居民住戶為6樓以上，排煙管道不經過5樓。經排查排煙管道未發現可疑之處。3月8日發現5樓吊頂內有2處通風口，現場監測一氧化碳濃度為126.0 mg/m2，從5樓開始沿通風井逐層監測一氧化碳濃度（表1）。お
我們檢測場地為消防樓梯，通風井位于側墻，通風井風葉打開,從5樓到2樓一氧化碳濃度均較高，部分通風井風葉無法打開一氧化碳濃度較低，主要原因是部分通風井風葉無法打開，儀器探頭測不到井內。根據通風管的走向，在娛樂城1樓洗衣房的吊頂內發現2處通風管的進口，在吊頂內2處通風管的進口旁一氧化碳濃度為＞199.0 mg/m2，同時發現洗衣房旁為鍋爐房，鍋爐房的排氣管道通過洗衣房的吊頂轉至5樓平臺直達頂樓，為查出一氧化碳的來源，我們要求停開某某娛樂城的鍋爐，同時請鍋爐檢驗所測定排煙出口的一氧化碳，結果＞10 000 mg/m2，表明娛樂城鍋爐存在不完全燃燒。由于停開鍋爐將引起某某娛樂城的停業，帶來較大的經濟損失，經過多日交涉未果，3月20日我們再次現場監測了某某娛樂城的洗衣房吊頂內通風井口，結果一氧化碳濃度為0.4 mg/m2，5樓吊頂內通風井口的一氧化碳濃度0.4 mg/m2，5樓配電房一氧化碳檢測結果為0.2 mg/m2，又檢測了通風井等9個點，結果為0.3～1.8 mg/m2，一氧化碳濃度已正常。お
5 討論
經過專家論證，引起某花園配電房2人一氧化碳中毒死亡,其一氧化碳來源為1樓娛樂城鍋爐的不完全燃燒，導致娛樂城洗衣房吊頂一氧化碳濃度升高，通過同一吊頂內的2個通風井口，在煙囪效應的作用下，導致2個通風井出口所在的5樓吊頂一氧化碳濃度升高，由5樓吊頂通過墻狹小縫隙導致配電房一氧化碳濃度升高。
一氧化碳是一種無色無臭的氣體，密度比空氣略小，難溶于水。一氧化碳中毒的主要原因是在密閉或通氣不良的室內，因不完全燃燒產生無色無臭的有毒氣體，經肺吸入造成中毒甚至死亡。而本次中毒事件實屬罕見，查明源頭的過程曲折，尤其是使用的調查方法可為同類事件提供參考。由于查找源頭時間長，過程慢。及時搜集保存證據極為重要。尤其是現場照片、各部門檢測的報告、專業公司如煤氣公司的排查報告、2個部門人員以上簽名的調查記錄、與娛樂城負責人交涉的錄音等，為最后查明源頭提供了有效的法律證據。由于無相關法律法規依據可要求娛樂城停鍋爐查驗排煙管道，未明確管道的泄漏點，是此次事件的不足之處。
(收稿日期：2009-02-02)
