換個視角研究醫療衛生體制改革

孟鳴岐

伴隨著改革進程的推進，醫藥衛生領域中的“看病難”、“看病貴”、“看不起病”問題日趨嚴重，并受到社會各界人士的普遍關注。特別是在2005年，國務院發展研究中心課題組在其研究報告中得出“中國醫改從總體上講是不成功”的結論之后(《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》，載《中國醫院院長》2005年第16、17期)，醫藥衛生領域應當是“以政府為主導”還是“以市場為主導”的問題，再次成為學界爭論的熱點與焦點。直至2009年4月初，中共中央、國務院發出《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，并出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，明確提出了改革的基本宗旨就是要堅持以政府為主導，回歸醫療衛生服務的公益性。之后，國內有關醫藥衛生體制改革，特別是有關政府與市場之關系的爭論才有所平靜。

不過，更深層次的分析與研究并未停滯，正如《改革意見》中所指出的那樣，“深化醫藥衛生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統工程”，“需要在明確方向和框架的基礎上，經過長期艱苦努力和堅持不懈的探索，才能逐步建立符合我國國情的醫藥衛生體制”。因此，醫藥衛生領域中的政府與市場的關系問題、醫藥衛生體制改革的方向和基本框架問題，將始終是擺在我國學術界面前的一項長期而艱巨的重要課題。

事實上，針對醫藥衛生體制改革問題，許多學者已從衛生經濟學、醫療保險學和宏觀衛生政策等角度進行了大量有益的研究，形成了豐富的研究成果。但總體而言，運用管制經濟學的理論與方法對醫療改革進行的專門而系統的研究還不多見。管制經濟學對醫藥衛生改革的關注大大遜色于其對自然壟斷產業(如電信、鐵路和煤氣、自來水供應等)改革的關注，這恐怕是以往的醫改為什么沒有像自然壟斷產業改革那樣能夠取得明顯成效的重要原因之一。

在筆者看來，醫療服務領域的“看病難”、“看病貴”、“看不起病”問題，既與醫療市場本身的局限性有關，也與政府管制有關。政府管制“越位”、“缺位”和“錯位”并存，是導致醫療市場問題的重要原因之一。因此，醫療改革的核心問題歸根結底仍然是一個政府與市場之間的關系問題，或者說是政府醫療管制模式問題。其中的關鍵就是要解決政府管制“管什么”和“如何管”的問題。為此，就有必要從政府管制角度深入研究政府醫療管制的范圍與邊界，特別是要探討政府應采取何種方式、設計何種管制機制才能實現有效管制的問題，以便通過管制方式的選擇和管制機制的設計，重構公平與效率兼顧的醫療管制模式及其制度體系。也只有這樣，未來的醫藥衛生體制才能形成一個清晰的目標和合理的制度框架模式。王丙毅的《政府醫療管制模式重構研究》一書，正是從政府管制這一視角對醫藥衛生體制改革問題所進行的初步探索，它無疑構成了該領域研究的重要成果之一。

該書對管制及其相關概念進行了重新詮釋，令人耳目一新。為準確而全面地把握政府在衛生經濟領域的全部責任和作用范圍，該書不僅從廣義上把握“政府管制”概念，而且還從“管制方式一管制模式”和“管制機制一管制制度體系”這兩個邏輯層次上來進一步詮釋這一概念，并對相關概念及其相互關系做出了明確解釋。該書指出，“政府管制”是政府對經濟領域所進行的一切干預行為，而不僅僅是直接的行政性干預行為。“管制方式”是管制機構的管制行為方式及其特征，主要表現為直接干預還是間接干預；而“管制模式”則是各種管制方式構成的有機組合體。“管制機制”體現為管制機構以何種組織形式或具體制度機制來實施其管制行為，是與管制方式相對應的具體制度機制和制度工具；而“管制制度體系”則是由各種管制機制構成的有機組合體。由此，該書對醫療管制模式重構問題的研究，實質上就轉化為管制方式選擇與管制機制設計研究。

該書始終圍繞著醫療服務領域“管什么”和“如何管”這兩大基本問題展開研究，并在系統評述現有管制改革與重構理論的基礎上，借助產權理論及其“公共領域”范疇提出了一個“公共領域管制”假說，形成了“范圍界定一方式選擇一機制設計”分析框架。該假說和基本框架把政府管制模式研究具體化為管制范圍界定、管制方式選擇和管制機制設計三個層次，從而使醫療管制體制改革研究深入到“管什么”和“如何管”這樣一些更為具體的問題上。

該書對政府醫療管制的范圍進行了重新界定，分析了各種醫療管制方式與管制機制的特點、適用范圍及其選擇和設計問題，從方式選擇和機制重組角度，研究了醫療管制模式及其制度體系的重構路徑問題。認為，醫療管制改革應當是逐步放松甚至取消直接經濟性醫療管制(包括政府直接控制醫療市場的投資準入、直接舉辦和經營公立醫院、對醫療服務直接定價等)；強化間接經濟性醫療管制和社會性管制(包括間接投資準入、間接定價、實施全民醫保和構建醫療救助體系等)。該書指出：醫療市場的政府管制模式應當是由直接經濟性醫療管制以外的各種間接經濟性醫療管制和各種社會性醫療管制所組成的“管制一競爭”型模式。可以說，這一分析結論與世界各國的醫療體制改革趨勢和目標取向是一致的。

該書在深入考察國際典型醫療管制模式改革實踐的基礎上，借助理論假說和分析框架，深刻剖析了中國醫療市場現存問題在管制方面的成因，認為醫療市場現存問題的根源在于直接經濟性醫療管制“越位”、“錯位”和間接經濟性與社會性醫療管制“缺位”。為此，該書提出了中國醫療管制模式改革與重構的總體思路和具體措施，其中包括：通過放松醫療投資：資格準入等直接準入管制，取消扭曲性直接定價及補償機制等措施，消除政策性與制度性進入壁壘；通過實施政醫分開、管辦分離，建立公司化醫院等，打破公立醫院壟斷，促進醫療市場有效競爭。同時，通過強化醫療管制立法、構建間接價格與準入管制機制，以優化間接經濟性醫療管制；通過建立強制性的醫療信息公開與質量監督機制、建立完善的全民醫療保險與疾病風險分擔機制、健全醫療救助制度和以社區醫院為基礎的醫療“守門人”制度等，以強化社會性管制，保證醫療公平。通過逐步改革，最終構建“管制一競爭”型醫療管制模式。可以說，這些措施基本上與國務院最近出臺的《醫改實施方案》相吻合，具有較強的現實針對性和可操作性。

該書既有規范分析，也有實證考察；既有創新性觀點，也有可操作性對策，形成了一個較為完整的醫療管制模式改革與重構的理論框架及政策體系。與同類研究相比，其中的理論假說、創新性觀點和分析框架，具有較高的學術價值；其中有關醫療管制模式改革的總體思路和政策措施，具有重要的實踐參考價值，達到了國內同類研究的先進水平。當然，該研究只能說是一種初步探索，還存在許多不足和欠缺之處。比如，在研究管制方式選擇和管制機制設計問題時，該書只是針對某一管制方式或某一管制機制的選擇與設計問題進行了深入分析，而忽略了它們之間相互關系的分析。再如，該書所設計的一些醫療管制機制(如基于標尺競爭模型的間接價格與費用管制機制)，也有可能因缺少實際資料和案例而不能得到驗證。盡管如此，瑕不掩瑜，該書不失為我國醫療管制研究領域的一部力作，具有較高的學術與應用價值。