新醫(yī)改中構(gòu)建醫(yī)療監(jiān)管模式的思考

趙駿靜　薛　迪

近年來,我國政府的職能發(fā)生了很大變化,構(gòu)建服務(wù)型政府,日益成為各級衛(wèi)生政府部門的共同目標。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,2007年我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)為289 538家,其中政府辦74 429家,占25.7%;社會辦68 357家,占23.6%;私營146 752家,占50.7%,辦醫(yī)主體已初步呈現(xiàn)多元化特征。包括政府及其衍生的投資或國資管理部門、大專院校、企事業(yè)單位、軍隊、武警、投資公司(中資、外資)、行業(yè)主管部門、私人等各類主體都參與了醫(yī)療服務(wù)活動[1]。針對目前醫(yī)療服務(wù)市場的多元化特點,在新醫(yī)改方案中,對于政府監(jiān)管服務(wù)提出了很高的要求,就是要保證人民群眾得到基本的健康服務(wù)。而目前政府監(jiān)管缺位已日益成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)違法違規(guī)行醫(yī)現(xiàn)象嚴重、醫(yī)療質(zhì)量不高、醫(yī)患矛盾突出的一個重要原因。為此,在政府實施醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管中,有必要通過構(gòu)建服務(wù)指導(dǎo)監(jiān)管并重的管理模式,更好地提升監(jiān)管效果,保障就醫(yī)安全。

1 醫(yī)改對醫(yī)療監(jiān)管的要求

1.1 強調(diào)管辦分開,強化政府責任

醫(yī)療行業(yè)作為保障全民健康素質(zhì)的看門人,不僅要有良好的自身運行環(huán)境和保障,更要通過有效的政府投入和監(jiān)督管理,來保障其良性循環(huán)。在新醫(yī)改方案中明確提出“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。”政府定位應(yīng)著重于“政策規(guī)劃、資源配置、投入保障、監(jiān)督管理”,而非直接開辦醫(yī)院。同時,在保障基本醫(yī)療中,還必須“強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任,加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責[2]。”

1.2 完善體制機制,保障醫(yī)療體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)

在目前的醫(yī)療監(jiān)管中,政府定位不明確、管理服務(wù)不到位是一個突出的問題。政府必須通過完善醫(yī)療機構(gòu)的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制,加強法制建設(shè)宣傳,提高依法執(zhí)業(yè)的能力和水平,保障醫(yī)療體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)。新醫(yī)改方案明確提出:“衛(wèi)生行政部門主要承擔衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能,其他有關(guān)部門按照各自職能進行管理和提供服務(wù)。”衛(wèi)生行政執(zhí)法部門如何提高監(jiān)管服務(wù)能力,指導(dǎo)并協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)加強和完善內(nèi)部管理,建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度,是面臨的一個重大課題。

1.3 強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

新醫(yī)改方案提出:“建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制。強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系,加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)能力建設(shè)。強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管,完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標準和質(zhì)量評價體系,規(guī)范管理制度和工作流程,加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范,健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的準入和運行監(jiān)管。”因此,建立統(tǒng)一的診療規(guī)范,注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管,亦是衛(wèi)生行政部門的一項重要職責。

1.4 加強立法普法,創(chuàng)造良好法制環(huán)境

完善的法律法規(guī),是保障醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)和衛(wèi)生行政部門依法執(zhí)法的基礎(chǔ)。新醫(yī)改方案中提出“建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度,完善衛(wèi)生法律法規(guī)。加快推進基本醫(yī)療衛(wèi)生立法,明確政府、社會和居民在促進健康方面的權(quán)利和義務(wù),保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立健全衛(wèi)生標準體系,做好相關(guān)法律法規(guī)的銜接與協(xié)調(diào)。加快中醫(yī)藥立法工作,完善藥品監(jiān)管法律法規(guī)。逐步建立健全與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相適應(yīng)、比較完整的衛(wèi)生法律制度。推進依法行政。嚴格、規(guī)范執(zhí)法,切實提高各級政府運用法律手段發(fā)展和管理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的能力。加強醫(yī)藥衛(wèi)生普法工作,努力創(chuàng)造有利于人民群眾健康的法治環(huán)境。”

2 目前醫(yī)療監(jiān)管中的問題

對照新醫(yī)改方案中對醫(yī)療監(jiān)管的定位和要求,目前的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管中,還存在政府定位不清、標準依據(jù)不全、監(jiān)管能力手段缺乏、監(jiān)管效果不明顯等問題。

2.1 監(jiān)管法規(guī)標準缺失,執(zhí)法威懾力不強

目前大多數(shù)的醫(yī)療監(jiān)管的法規(guī)是10多年前制定的,隨著社會和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,很多情況和技術(shù)都發(fā)生了變化,不少醫(yī)療服務(wù)市場的新情況沒有相應(yīng)法律規(guī)定予以調(diào)整規(guī)范,修訂不及時,與現(xiàn)實狀況不符,或缺乏相應(yīng)的處罰條款或處罰條款力度偏低[3]。這些情況,不僅使一些突出問題難以通過法律手段來解決,而且也使有些體現(xiàn)社會醫(yī)學(xué)進步的行為,處在法律灰色地帶,得不到法律的確認和保護。例如,《處方管理條例》自2007年5月1日起實施后,雖然對醫(yī)務(wù)人員開具、調(diào)劑處方等有了明確的規(guī)定,在2008年上海衛(wèi)生監(jiān)督部門對全市531家醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果顯示,98.1%的處罰符合書寫規(guī)范要求,96.5%的臨床醫(yī)師能做到規(guī)范開具處方,98.3%的醫(yī)療機構(gòu)建立并落實了處方評價、超常預(yù)警等相關(guān)規(guī)章制度[4],但仍然存在個別醫(yī)療機構(gòu)使用未變更注冊的醫(yī)師開具處方和少數(shù)臨床醫(yī)生違規(guī)開具“大處方”等現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的統(tǒng)一診療規(guī)范和技術(shù)標準與醫(yī)學(xué)發(fā)展也存在明顯脫節(jié)。對醫(yī)療質(zhì)量的判斷無客觀依據(jù),勢必使監(jiān)管難度加大,醫(yī)患雙方矛盾突出。這些情況與新醫(yī)改方案中提出的建立統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范的要求有很大的差距。由于衛(wèi)生行政執(zhí)法部門獨立運行的時間較短,醫(yī)政監(jiān)管工作起步較晚,在具體實施監(jiān)管的工作中,仍缺乏有效的監(jiān)管手段和措施,監(jiān)管技術(shù)相對落后。在對醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場執(zhí)法過程中,現(xiàn)場檢驗、取證技術(shù)手段運用較少,衛(wèi)生行政執(zhí)法人員對醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)法時仍顯信心不足,醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政執(zhí)法部門的執(zhí)法行為也存在敷衍了事、應(yīng)付過關(guān)的想法,導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)管效果不佳,執(zhí)法威懾力不強。

2.2 政府監(jiān)管能力手段有限,監(jiān)管內(nèi)涵單一

目前的政府對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管面臨雙重壓力。一方面社會和百姓要求政府部門能對醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量實施全面監(jiān)管,提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量;另一方面由于對監(jiān)管隊伍的投入、運行機制、人員配置等方面的不足,導(dǎo)致在醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管中,監(jiān)管人員能力、手段有限,監(jiān)管不到位的情況時有發(fā)生。例如,在對上海市2008年全市醫(yī)療機構(gòu)違法行為分類情況的統(tǒng)計中,查處醫(yī)療機構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的案件最多,達到169件次,占全市醫(yī)療機構(gòu)違法行為數(shù)的44.7%;查處醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告的案件達85件次,占總數(shù)的22.5%;查處醫(yī)療機構(gòu)擅自擴大診療范圍的案件達47件次,占總數(shù)的12.4%。前3位查處的違法行為占到總數(shù)的79.6%。從上述數(shù)據(jù)可以看出,目前對于醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管,一般只停留在機構(gòu)人員資質(zhì)、制度執(zhí)行層面上,而無法對醫(yī)療質(zhì)量、診療規(guī)范、管理制度等方面進行深入的監(jiān)管和指導(dǎo)。其監(jiān)管的內(nèi)涵單一,無法通過監(jiān)管真正實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)整體管理和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3 建立服務(wù)型醫(yī)療監(jiān)管模式,提高監(jiān)管效果

政府實際監(jiān)管情況和新醫(yī)改對醫(yī)療監(jiān)管要求的差距,需要通過構(gòu)建服務(wù)型的監(jiān)管模式,提升政府監(jiān)管能力,提高監(jiān)管效果。

3.1 開展全方位監(jiān)管

醫(yī)療機構(gòu)開展的傳染病傳報、醫(yī)療廢物處置、院內(nèi)感染控制、診療活動開展、大型設(shè)備使用、放射診療活動、實驗室檢測活動、藥房處方調(diào)劑等環(huán)節(jié),均有相關(guān)的法律法規(guī)和標準規(guī)范。開展服務(wù)型的監(jiān)管的第一步,就是衛(wèi)生行政執(zhí)法部門要對照法規(guī)標準的規(guī)定,和醫(yī)療機構(gòu)管理者一起,對醫(yī)療機構(gòu)進行全方位的檢查,找出在行為規(guī)范、診療標準、管理制度、人員構(gòu)成等各方面存在的關(guān)鍵問題。

服務(wù)型醫(yī)療監(jiān)管還必須建立一套有效的問題反饋和持續(xù)改進的機制,同時,衛(wèi)生行政部門要借助各種平臺,對醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員開展各種法制培訓(xùn),提高衛(wèi)生法律認知度,使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的自律能力得以強化。

3.2 服務(wù)型監(jiān)管模式的要求

服務(wù)型監(jiān)管模式,不僅在要求監(jiān)管人員熟悉一般的衛(wèi)生法律法規(guī),對醫(yī)療機構(gòu)開展常規(guī)的衛(wèi)生監(jiān)督檢查,更主要的是能全面熟悉醫(yī)療各項專業(yè)知識和管理制度,結(jié)合其衛(wèi)生法律法規(guī)的特長,發(fā)現(xiàn)存在問題,提出個性化的解決方案。

對于醫(yī)療機構(gòu)而言,必須首先樹立依法執(zhí)業(yè)和提高醫(yī)療質(zhì)量的理念。通過配合衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為的全面梳理和檢查,發(fā)現(xiàn)存在的不合法合規(guī)的問題。更為關(guān)鍵的是,必須認真按照有關(guān)部門提出的合理要求進行整改,提高醫(yī)務(wù)人員的法制意識。這樣,才能使醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為走上法制化的軌道。

3.3 服務(wù)型監(jiān)管模式的預(yù)期效果

服務(wù)型監(jiān)管模式的建立,使“政府監(jiān)管、企業(yè)自律”的管理目標成為可能。因此,在新醫(yī)改實施的大背景下,需要足夠的智慧和勇氣打破原有的監(jiān)管模式,構(gòu)建服務(wù)型的醫(yī)療監(jiān)管模式,為達到新醫(yī)改方案的最終目標履行好監(jiān)管職責。

4 參考文獻

[1]毛群安,楊紹文.醫(yī)療機構(gòu)分類管理問題的政策分析.中國行政管理,2005,(4):34-38.

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[3]羅樂宣.我國公立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理組織體系研究.醫(yī)學(xué)與社會,2006,19(9):58-59.

[4]秦向陽.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)中存在的問題與對策.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2006,33(6):973-974.

(收稿日期:2009-08-10)