社區醫藥需求調查與供應鏈管理

　　[摘要]社區衛生服務作為關系到群眾切身利益的公共服務備受關注，為了了解社區衛生服務機構的現狀，我們進行了社區醫院和社區居民調查，根據調查分析了社區醫藥需求狀況，在調查分析的基礎上探討社區醫藥供應鏈管理的難點和重點。
　　[關鍵詞]社區衛生服務機構；社區醫藥需求；供應鏈管理
　　[中圖分類號]F253.9　[文獻標識碼]A　[文章編號]1005－6432(2009)02－0122－03
　　
　　1 社區衛生服務機構藥物需求調查
　　
　　我國醫藥服務終端主要為各級醫院、社區衛生服務機構和連鎖藥店，其中社區衛生服務作為關系到群眾切身利益的公共服務備受關注。搞好社區衛生服務，努力為社區居民提供安全、有效、方便、經濟的公共衛生和基本醫療服務，需要為社區衛生服務提供有力保障，需要研究社區醫藥需求及供應鏈管理，從體制、機制上探索解決原有醫藥供應鏈長度過長、中間環節過多、藥品價格居高不下等問題的有效辦法。為了了解社區衛生服務機構的現狀，筆者設計了社區醫院和患者(社區居民)兩種調查問卷，社區醫院調查問卷主要包括以下問題：正常情況下來社區醫院就醫的病人日均數量、一般來社區醫院就醫的病人的疾病種類、本社區醫院需要的醫藥用品的數量及種類、醫藥用品采購與物流渠道(集中配送／分批采購／單種采購、直接藥廠進藥／一級批發商進藥／二級批發商進藥、運輸方式采用己方運輸／藥廠／中間商代購運輸承包給第三方物流)、是否購進社區衛生服務機構用藥參考目錄外的新藥、運輸包裝與貨物裝卸、配送藥物的頻率、藥品的倉儲、關于多余／過期藥品的處理、醫用垃圾的處理、花費在物流方面的費用等。社區居民調查問卷包括基本信息，病人生病時對醫院的選擇標準會有某些偏好，在健康時對于保健的態度等也會有一些偏好，問卷中設計了一些可能會影響居民做出選擇的選項，請被調查者對每個選項的重要程度進行評價。
　　
　　1.1　項目調研中所調查的社區醫院分類
　　所調查的55家社區衛生服務機構中有7家社區衛生服務中心，社區衛生服務中心是設立在居民社區里的醫院，負責一定區域范圍的衛生工作，其下屬有一些社區衛生服務站，具體數量由所管轄區域大小決定。大多社區衛生服務中心管理社區衛生服務站的藥品采購同時兼管醫療垃圾的處理。社區衛生服務中心設立的宗旨就是讓“社區居民小病不出社區”，社區醫院醫治不了的疾病，患者再去大型綜合醫院醫治，達到病人分流的目的，緩解了“看病難”的問題，政府通過集中采購藥品，同時藥品限價銷售，也解決了“看病貴”的問題。
　　社區衛生服務站設立在居民社區。由于社區的大小不同以及社區周邊的醫療狀況不同，所以設立的社區衛生服務站的大小規模也不同。大型社區里所設立的社區衛生服務站的規模比較大，工作人員達到十幾人，小型社區里所設立的社區衛生服務站的規模比較小，工作人員只有兩三人；還有一個影響社區醫院規模的因素就是該地區的整體醫療水平的高低，包括周圍社區衛生服務站的數量，是否有三級醫院以及交通是否便利等。
　　
　　1.2社區醫院的日就醫人數及疾病種類
　　社區醫院存在的價值在于社區居民的普遍認知和接受程度，直接表現就是社區醫院的日接待人數，所以社區醫院的日就醫人數是衡量社區醫院的作用大小的重要指標。就所調查的55家社區衛生服務機構來看，社區醫院日就醫人數大體分布在30－60之間；一些小型社區衛生服務站由于工作人員少、地理位置不佳或地處大型綜合性醫院附近，缺少特色服務等原因，日就醫人數僅為10人左右；一些規模大、設施齊全的社區衛生服務中心則可接待100－200人，最多的達到日均600人，就醫人數與大醫院成千上萬人不可比擬。來社區醫院就醫的病人的疾病種類多為中老年疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，還有一些常見病，如感冒、外傷、腸道疾病等。因為社區醫院距離近，而且是醫保定點單位，很多中老年病人又需要長期看病開藥，所以他們會選擇這里；對于年輕人，感冒發燒之類的小病也會選擇方便的社區醫院前來就醫買藥。
　　
　　1.3社區醫院的藥品種類和藥物配送
　　社區醫院就醫的病人的疾病種類決定了社區醫院需要的藥品種類，大多為300種左右。基本上為規定的限價藥，但由于其中不包括兒童用藥和保健藥品等，一些醫院也會在該范圍外選擇日常所需藥品，總數量為400種左右，藥品的種類以針對常見病為主。為了安全起見大部分醫院不會選擇醫生不熟悉的新藥，遇特殊病人會建議轉院，少數醫院會根據情況選擇進新藥。以目前北京市為例，社區衛生服務機構通過網上訂藥，藥品由醫藥公司統一配送。訂單提交后48小時內就可以送藥上門，由送藥人員負責裝卸工作，大大方便了社區醫院工作。大部分醫院每周進一次藥品，根據規模不同還有一周兩次及兩周一次的社區醫院。在遇特殊情況可以隨時補藥。為保障配送及時、有效，目前北京市負責一級配送的兩家醫藥企業嘉事堂(負責海淀與門頭溝的配送)和醫藥股份公司(負責其余區縣配送)會與各個區縣的藥材公司合作，它們作為二級配送，這樣就縮短了運輸距離。運輸時間基本為半小時內，郊區縣會稍有延長。運輸車輛為面包車、金杯車、廂式貨車之類的小型運輸車輛。因為訂藥頻率高，不會出現運送大量藥品的情況，使用這樣的車輛一般不會造成運輸空間浪費，且行駛方便、靈活。配送企業遇到的問題是統一配送費率不能應對實際需求的動態變化。
　　
　　1.4社區衛生服務機構存在的主要問題
　　社區衛生服務機構醫療服務水平有待提高。對社區居民的調查顯示大部分人是接受社區衛生服務的，認為就醫方便，日常生活中的常見病可以醫治。但是也有一些居民認為社區醫院的醫療水平有限，藥品品種少，更愿意選擇市、區級大型綜合性醫院。中老年人比較看重就醫的方便程度，醫務人員的專業水平和服務態度以及是否為醫保定點單位，年輕人大多對后者并非十分看重。要想使社區醫院得到更多認可，提高專業水平很重要，如果只是充當一個藥店的角色就很難稱之為衛生服務機構了。同時現在平價藥房已深入社區，對社區衛生服務機構是一種威脅，要求社區醫院顯出自己的特色，可以增加一些貼近百姓生活的項目，如保健、體檢、講座等，不但使醫院收入增加，居民也能從中受益。
　　社區衛生服務機構的信息系統建設亟待加強。現有的社區衛生服務中心配備了電腦并采用了上網采購藥品的方式，進行電子化管理，但是有些社區衛生服務中心信息系統還沒有建設。先進的信息系統可以使社區衛生服務站與社區衛生服務中心信息實時溝通，通過網絡采購藥品，可以降低采購成本，強化績效管理。
　　
　　2　社區醫藥供應鏈管理
　　
　　社區衛生服務機構提供的服務跟其他醫院是有本質區別的，醫院的主要服務是治療大病重病，社區衛生服務主要是做預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和基本醫療工作。實地調查和近年來社區衛生服務機構的發展現狀說明，社區衛生服務機構網點基本固定，就醫病人多為中老年疾病和常見病，醫藥需求特點表現為數量穩定、品種變化不大。既不同于高級別醫院的醫藥需求，也不同于藥物品種范圍廣泛的藥店，為醫藥壓縮流通環節提供了十分有利的條件。全國大部分地區的做法是社區藥品實行政府集中采購，統一配送，零差率銷售，也有部分地區是政府組織一定數量的社區衛生服務機構集體采購。
　　在社區醫藥流通渠道中采購由政府醫藥管理部門承擔，或者政府部門組織社區醫院集中采購，流通企業的主要功能是統一配送社區醫藥，配送費率基本上通過招標固定。實際上社區衛生服務是依靠政府的行政辦法提供公共產品，體現出社區衛生的公益性。提高社區醫藥供應鏈效率，簡化生產企業、醫藥流通企業到終端的流通環節，實現信息透明可視，是目前醫藥行業面臨的重要問題。要形成供求信息共享、信息及時交換的供應鏈，要求醫院自身和供應商的信息系統比較健全，現在只有少數社區衛生服務中心有健全的信息系統，需要政府加大投資或者制定政策引進企業投資社區衛生服務站的管理信息系統。
　　社區醫藥供應鏈上的每一個節點都追求各自的利益，患者希望以最低的成本獲得滿意的服務，醫生希望以恰當的服務獲得合理的報酬，社區醫院存在的價值在于提供基本醫療服務的同時獲取一定的收益，醫藥流通企業和生產企業是以利潤最大化為目標的。對社區醫藥供應鏈的集成和管理就是平衡各方面的利益，達到人人都能享受到基本醫療衛生服務，解決看病難、看病貴的最終目的。生產企業、流通企業實際上是市場主體，而在社區衛生服務機構流通渠道中采購、銷售、配送三統一的政策使生產企業喪失了市場定價權，通過固定費率招標遴選的藥品配送同樣使流通企業陷于被動接受的境地，使制藥企業利潤降低，有的甚至出現虧損，流通企業面臨同樣的困境，社區醫藥配送的特點是批次多、數量小，帶來的問題是配送成本高，入不敷出。社區衛生服務機構的公益性與企業的營利性是矛盾的，醫藥流通涉及生產、采購、銷售、物流、消費多個環節，保證社區用藥的前提條件是給生產企業、流通配送企業都留有一定的利潤空間，才能調動相關環節的積極性，社區醫藥供應鏈才能長期穩定地運營下去。
　　流通環節少、結構簡單的社區醫藥供應鏈與普通產品(服務)供應鏈有很大區別，普通產品與服務供應鏈是以滿足客戶需求為中心，是在市場競爭條件下企業間形成的戰略合作伙伴關系，在供應鏈上追求整體利益、整體競爭力和贏利能力；供應鏈上一般有典型的供應鏈主導企業，主導企業是生產企業或者是流通企業，企業之間依靠經濟手段發生聯系，主導企業協調供應鏈的各方利益、控制經營績效、整合和優化配置企業間的資源，如以藥店為終端的醫藥供應鏈。而社區醫藥供應鏈的形成完全靠行政力量將各個環節聯系起來，而各方所追求的目標是不同的，甚至是沖突的，生產企業、流通企業之所以進入社區醫藥供應鏈，主要原因是社區醫藥消費需求目前數量不大，在企業經銷總量中80％－85％都是供給大醫院的，藥店和社區醫院的份額不會超過20％，但社區醫藥需求的潛力非常巨大，2008年9月初南京、蘇州等地社區衛生服務機構門急診人次已占當地門急診總量的40％左右，目前企業保本甚至賠錢生產、銷售和配送社區用藥是看好未來潛在的大市場。
　　社區醫院的公益性與企業的營利性之間的矛盾如何協調是這一供應鏈管理的難點，短期來看社區醫院以其方便的地理位置和限價藥品降低看病成本，確實分流了一部分病人，近期收效明顯。但長期來看又產生了新問題，生產企業的生存和配送企業的經濟效益受到影響，醫藥費用降低實際直接來自這兩類企業的讓利，供應鏈管理追求整體利益、整體競爭力和多贏，如果只看到患者的利益而忽視了企業的利益，這條供應鏈的合作關系就不可能維持，如何隨著社區衛生服務機構的發展而與相關企業形成長期的戰略合作伙伴關系值得深入研究。
　　據統計全國共設置2.3萬個社區衛生服務機構，若按平均每家每年藥品、器械銷售額為60萬元計算，全國社區衛生服務的市場份額將達140億元，約占2100多億元的總市場容量的6.7％，目前社區醫藥占有比較低的市場份額。如果沒有醫藥衛生體制全面改革的大環境，以目前醫院壟斷80％的藥品市場現狀來看，醫院是醫藥工，商企業最大的買方，壟斷了藥品銷售市場，對廣大患者而言醫院是具有絕對壟斷地位的零售商，單方面強調社區醫藥供應鏈的構建和運作，而社區醫院采購藥品的市場份額不能有效提高的話，解決看病難、看病貴問題不過是良好的愿望。既然社區醫藥供應鏈是政府主導型的，政府的作用就非常重要，未來社區醫藥供應鏈管理的重點應該由政府相關部門針對社區藥物的生產、采購和配送環節、品種選擇、銷售定價、稅收減免、財政補貼等有力措施，保證安全有效的社區藥品生產和經濟方便的藥品供應，提高社區醫藥供應鏈的競爭力，使其市場占有率穩步提高。
　　
　　3　結論
　　
　　從北京市部分社區衛生服務機構的實地調查和其他地區的實踐來看，社區衛生服務機構就醫人數幾十人與大醫院成千上萬人不可比擬，常見病、慢性病決定了藥物為常用藥，藥品流通采用統一采購、統一配送、統一銷售的政府主導模式；社區醫藥供應鏈管理遇到的主要問題是醫療服務水平低，使患者缺乏認同感，信息化水平不高使供應鏈缺乏基本的技術支撐；協調社區醫院的公益性與企業的營利性之間的矛盾是這一供應鏈管理的難點，管理的重點在于充分發揮政府的主導作用，提高社區醫藥供應鏈的競爭力和市場占有率。作為醫藥衛生事業組成部分的社區醫藥供應鏈，其構建和管理需要醫藥衛生體制全面改革的大環境作為基礎，不能單方面強調社區醫藥供應鏈的管理和運