經產婦鎮痛分娩的臨床觀察

摘要:目的 觀察低濃度羅哌卡因復合芬太尼對鎮痛分娩的效果及對產程、母嬰的影響以及經產婦有無必要采用鎮痛分娩。方法 選擇240例足月單胎、產前檢查無陰道分娩禁忌、無椎管內硬膜穿刺禁忌的經產婦。ASAⅠ-Ⅱ級，隨機分為硬膜外阻滯作為鎮痛組，自然分娩組作為對照組，每組120例。鎮痛組于經產婦宮口開2-3cm時，取L2.3常規硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭側置入硬膜外導管3.5cm——4cm，注入試探劑量1.0%利多卡因5ml于硬膜外腔5min----10min后無全脊麻、確定導管在硬膜外腔，阻滯平面在T10以下，連接好一次性使用持續注入器鎮痛泵 (術中麻醉型)根據鎮痛程度硬膜外腔每小時給予0.1%羅哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml，必要時自控追加3-5ml/15min。觀察經產婦的生命體征，鎮痛效果(VAS評分)、下肢運動神經阻滯MBS(modified bromage score)，產程時間、產后出量、分娩方式、新生兒Apgar評分。結果 鎮痛組產婦鎮痛有效率100%，下肢運動神經阻滯輕，第二產程時間及產后出血量與對照組相比無顯著差異(P>0.05)，第一產程時間剖宮產率明顯低于對照組的剖宮產率(P<0.05);兩組新生兒Apgar評分均無統計學差異(P>0.05)。結論 采用羅哌卡因復合和芬太尼的鎮痛技術具有明顯的鎮痛作用，是目前分娩的理想方法。經產婦同樣有必要采用鎮痛分娩來結束分娩。

關鍵詞:經產婦; 羅哌卡因;分娩鎮痛

自然分娩給產婦帶來劇烈的疼痛，很多產婦因為懼怕疼痛而采取剖宮產。經產婦由于產程進展相對于初產婦較快更少有人關注其疼痛。隨著經濟文化和生活水平的提高，人們的整體觀念也在發生改變，醫學科學的發展導致了醫學模式的轉變，人們已經關注到社會、心理因素對分娩過程的影響，同時，又注意到了產程疼痛的解剖、生理基礎及藥物鎮痛對產婦生理的有利作用[1]。分娩鎮痛技術越來越顯示出它的優越性。我們采用低濃度羅哌卡因復合芬太尼對經產婦實行分娩鎮痛，取得了滿意的效果，現將結果報告如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

將單胎頭位足月分娩的經產婦320例，已臨產而無陰道分娩禁忌癥、無嚴重妊娠并發癥和合并癥，隨機分為鎮痛組和自然分娩對照組，每組160例，進行分析比較，兩組年齡、體重、孕期均無顯著差異。(見表1)

表1 兩組一般資料( ±S，n=140)

組別 年齡(歲)孕期(d) 體重(kg) 身高 (cm)胎重(g)

鎮痛組 32.12±2.03 276.38±6.12 63.87±6.18 157±6.5 3253±312

對照組 31.78 ±1.87 278.88±6.64 63.03±6.75 158±6.2 3215±346

P值>0.05

1.2方法

經產婦宮口開至2-3cm時開始鎮痛，鎮痛前先開放靜脈，給予復方氯化鈉溶液500ml，取L2.3常規硬膜外穿刺，穿刺成功后， 向頭側置入硬膜外導管3.5cm——4cm，用1.0%利多卡因5ml試探劑量注入硬膜外腔5min----10min后無全脊麻、阻滯平面在T10以下，根據鎮痛程度硬膜外腔每小時給予0.1%羅哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml，必要時自控追加3-5ml/15min。

1.3監測項目

①產婦的心電、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

②采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，0為無痛，10分為最痛，分別在鎮痛前、首劑后5min、10min、15min、20min、30min、1h，以VAS評分法評定經產婦鎮痛程度。

③采用改良Bromage分級[2]，評估下肢運動能力:0分，為雙側腿能抬高;1分，能彎曲髖膝關節;2分，僅彎曲膝關節;3分，僅能彎曲踝關節和運動足部;4分，足部完全不能動。

④分娩鎮痛對產程的影響及產后2h出血量的影響。

⑤鎮痛分娩對分娩方式的影響。

⑥新生兒生后1min、5min Apgar評分。

1.4統計分析

計量資料以均數±標準差( ±S)表示，用t檢驗，計數資料采用x2檢驗進行統計學處理，P﹤0.05為顯著差異，p﹤0.01為有極顯著性差異。

表2 分娩鎮痛對產婦生命體征的影響( ±s，n=l60)

觀察項目 鎮痛前 鎮痛后

5min 10min 15min 20min 30min 1h

MAP 94.18±7.56 91.24±8.54* 86.18±7.25* 88.48±7.56* 86.91±8.24* 90.46±9.38** 91.56±9.03**

HR(次/分)91.25±8.16 85.12±4.98* 87.48±8.14* 89.16±9.24* 86.94±9.08* 91.42±9.56* 92.08±9.34*

SpO2 98.52±1.24 98.45±1.18△ 98.56±1.o2△ 98.47±1.34△ 98.44±1.26△ 98.48±1.21△ 98.56±1.02△

VAS 9.14±0.84 2.91±1.84* 2.74±1.54* 2.56±1.28* 2.58±1.36* 2.61±1.36* 2.84±1.41*

Bromage 0 0.2±0.01△ 0.15±0.01△ 0.2±0.01△ 0.25±0.01△ 0.27±0.02△ 0.28±0.01△

與鎮痛前比 *p<0.01 **p<0.05 △p>0.05

表3分娩鎮痛對產程的影響及產后2h出血量的影響( ±s，n=l60)

組別 第一產程 第二產程 產后2h出血量

鎮痛組 426.48±189.42 29.18±20.79 255.34±31.26

對照組 352.50±188.48 33.45±23.16 234.25±28.75

第一產程P值<0.05第二產程、產后2h出血量p>0.05

表4分娩鎮痛對分娩方式的影響(例，%)

組別自然分娩 產鉗分娩 兒吸助產 剖宮產

鎮痛組(n=160) 129(80.6)2(1.4)10(6.3) 19(11.9)

對照組(n=160) 87(54.3) 4 ( 2.5)21(13.1) 48(30.0)

注:p值>0.01

表5分娩鎮痛對新生兒(1min ，5min)Apgar評分( ±s，n=l60)

評分新生兒Apgar

組別 例數 1min 5min

觀察組 (n=80) 8.64±0.85 9.78±0.45

對照組 (n=80) 8.73±0.69 9.82±0.25

P>0.05

2、結果

2.1 兩組產婦的年齡、孕期、體重、身高、胎重均無顯著性差異。(見表1)

2.2 MAP、HR均有明顯下降(p<0.05)，Sp02沒有明顯改變(P>0.05)。(見表2)

2.3 鎮痛效果，鎮痛組VAS明顯低于對照組，差異有顯著意義(P<0.05)。(見表2)

2.4 運動神經阻滯，鎮痛組與對照組用藥前后無明顯統計學差異(P>0.05)。(見表2)

2.5 鎮痛組對第一產程時間低于對照組差異有顯著意義(P<0.05)。第二產程及出血量的影響與對照組差異均無顯著意義(P>0.05)。(見表3)

2.6 對分娩方式的影響，鎮痛組與對照組的差異無顯著意義(P>0.05)。(見表4)

2.7 對新生兒Apgar評分， 鎮痛組與對照組的差異無顯著意義(P>0.05)。(見表5)

3、討論

產婦臨產后，宮縮進入活躍期，隨著子宮收縮的增強，相當一部分產婦對疼痛難以忍受，由于應激反應，可引起各種生理生化改變[3]。如基礎代謝率增加，兒茶酚胺分泌增多，主要表現為產婦血壓升高，心率加快，呼吸增速以及過度通氣，這些都可能給產婦和胎兒帶來一定危害。對于劇烈產痛的產婦必須采取措施以減輕或消除其痛苦，否則可使產婦分泌足量的兒茶酚胺導致子宮血管收縮，子宮血流量降低至胎兒窘迫[4].第一產程疼痛主要由于宮頸擴張、變薄的子宮收縮。疼痛沖動通過伴隨交感神經內臟傳入纖維進入骨髓至T10、T11、T12和L1節段。第一產程后期和第二產程疼痛沖動通過發自S2、S3和S4節段的陰部神經來傳導[5]。因此，阻滯平面要求控制在T10以下。分娩鎮痛目前公認以蛛網膜下隙和硬膜外腔用藥的鎮痛效果最好，兩者中又以硬膜外腔用藥的鎮痛效果最理想 [6] 。術中采用阿片類藥物(芬太尼)作用于脊髓前角的阿片受體，通過抑制脊髓側角神經節對銳痛的傳導及敏感度，抑制突觸后激動整和系統，阻滯鈍痛的持續發生，具有藥量少，鎮痛強度高，作用迅速，血藥濃度低，體內代謝迅速的特點。但阿片類單獨硬膜外給藥時不能達到完善的鎮痛作用，而羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對心臟和中樞神經系統具有起效快、作用時間長、麻醉效果確切、心臟毒性小，在低濃度時可感覺和運動神經阻滯分離的特點[7]。它與阿片類藥物合用可產生協同作用，同時減少了局麻藥用量，減弱了運動神經阻滯。

觀察結果顯示:鎮痛組分娩鎮痛前后以及與對照組的VAS評分第一產程時間相比，明顯降低，具有顯著差異(P<0.01)，而Bromage評分在鎮痛組的分娩鎮痛前后以及與對照組相比，沒有明顯改變，這表明低濃度羅哌卡因在具有良好鎮痛效果的同時，對運動神經幾乎不產生阻滯作用。兩組經產婦的第二產程時間、宮縮強度、持續時間、產后出血量沒有明顯差異;新生兒Apgar評分沒有明顯差異;而0.1%濃度的羅哌卡因具有起效快、鎮痛理想的優點[8] ，適用于分娩鎮痛。 應用小劑量羅哌卡因復合芬太尼蛛網膜下腔-硬膜外阻滯用于分娩鎮痛，效果確實，兩藥合用可減少羅哌卡因濃度，減少麻醉藥量，減少副作用，提高母嬰安全性[9] 我們在臨床上通過采用少量羅哌卡因+芬太尼制成鎮痛泵，通過鎮痛泵進行持續性硬膜外腔給藥進行分娩鎮痛收到了滿意的效果。它在很大程度上縮短了第一產程，抑制了分娩過程中的疼痛，緩解了患者的精神緊張情緒。所以經產婦也有必要采用分娩鎮痛。

參考文獻:

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