對2型糖尿病防治的變革和進展

1世紀初國外循證醫學支持對IG和IGT者經生活方式干預不能奏效時可加服二甲雙胍控制早期糖代謝異常。國內稍滯后才主張。這應該算是對型糖尿病前期糖代謝異常者以生活方式干預加治療性干預來防止其進展為型糖尿病的第一次重大變革。

目前國內型糖尿病患者人數高達萬還有占國人1%～%的IG和IGT患者在未來1年內可能進展為型糖尿病。而這1%～%的早期糖代謝異常者是能夠通過空腹血糖和OGTTh血糖篩查來早期發現進行生活方式干預以防止其進展為型糖尿病的。因此對型糖尿病的早期預防和對型糖尿病的治療一樣重要同樣都刻不容緩。

目前臨床上應用的降糖藥包括國外最新報道的可分為以下8種:①雙胍類:作用是可增加肌肉葡萄糖攝取和利用降低肝糖異生如二甲雙胍、二甲雙胍緩釋片等。②磺脲類:不依賴血糖濃度的胰島素促泌劑。如格列本脲、氯磺丙脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。其中格列本脲和氯磺丙脲因為可導致嚴重的低血糖反應臨床已較少應用。③格列奈類:是非磺脲類的胰島素促泌劑如瑞格列奈、那格列奈。④噻唑烷二酮類:是胰島素增敏劑。如吡格列酮、羅格列酮。⑤α-糖苷酶抑制劑:有抑制和減緩葡萄糖在腸道吸收的作用如阿卡波糖。⑥胰島素:各種基因工程的人胰島素，如精蛋白生物合成人胰島素。以及各種基因工程的半合成人胰島素如門冬胰島素、甘精胰島素、地特胰島素。⑦胰高血糖素樣肽1GP-1受體激動劑和GP-1類似物是新型的依賴血糖濃度的胰島素促泌劑可保護和改善胰島β細胞的功能如依克那肽和利拉魯肽。⑧GP-1降解酶二肽基肽酶-DDP-抑制劑:使內源性GP-1作用時間延長GP水平得到生理性提高。只在高血糖時促進胰島素分泌抑制胰高糖素釋放改善β細胞功能如西格列汀。

對初期的型糖尿病人世紀9年代主張先行口服藥物來控制血糖較常應用的是上述前種藥物當一種口服藥物對糖尿病人出現繼發性失效時再換用另一種藥物或者聯合應用另一種藥物直到患者全部的胰島β細胞功能衰竭時才主張應用胰島素進行替代治療。進入1世紀后又陸續推出了α-糖苷酶抑制劑控制餐后高血糖和噻唑烷二酮類藥胰島素增敏劑各種基因工程的半合成人胰島素類似物也不斷推出使型糖尿病的臨床治療更加游刃有余。近年來隨著循證醫學的發展如何保護型糖尿病患者的胰島β細胞功能已成為問題的關鍵。美國糖尿病協會ADA建議一旦患者被確診為高血糖就盡早使用胰島素。因為當患者被確診為糖尿病即空腹血糖≥7mmol/和/或OGTTh血糖≥111mmol/時體內胰島β細胞的功能已下降了75%。但在早期IGT時即空腹血糖≤61mmol/但OGTTh為78~111mmol/ 時和糖尿病早期時及早使用胰島素多數胰島β細胞的功能有可能恢復。不但可迅速解除糖毒性和脂毒性對胰島β細胞的損傷作用而且可減輕未受損的胰島β細胞的負荷使受損的胰島β細胞得以修復并恢復功能。經過一段時間的治療胰島素可逐漸減量最終有可能撤停胰島素或用其他藥物替代。這無疑是對早期型糖尿病治療的又一次重大變革。

近年來在藥物治療早期型糖尿病方面針對胰島β細胞的功能改善及再生不斷地推出了一些新藥。如新藥胰高血糖素樣肽GP-1受體激動劑依克那肽隨后又推出了GP-1類似物利拉魯肽改變了GP-1受體激動劑必須靜滴的缺點成為1天皮下注射1次的長效制劑于5年被美國DA批準用于型糖尿病治療。再后來推出的新藥GP-1降解酶二肽基肽酶-DDP-抑制劑西格列汀已可以口服給藥。這些新型藥物能顯著改善患者血糖水平能使胰島素分泌指數和β細胞功能顯著改善且不增加體重低血糖發生率與安慰劑相似具有相當多的優點。

本世紀伊始一系列隨機、前瞻性的循證醫學臨床對照研究針對型糖尿病糖化血紅蛋白HbA1c靶目標值降低到≤65%還是降低到≤7%即強化降糖還是標準降糖對主要終點事件非致死性心梗非致死性腦卒中或心血管相關死亡影響的臨床研究對照并未得出一致結論因此HbA1c降低到≤65%還是降低到≤7%要根據患者個體情況因人而異作出決策在沒有明確的循證醫學結論之前HbA1c還是以降至≤7%為宜。

在型糖尿病的“上游防治”方面過去將主要人力、物力投放到了已患型糖尿病甚至已發生了嚴重靶器官損害者的治療方面而現有證據表明只要我們充分重視糖代謝異常即IG和IGT患者的早期篩查早期發現有可能發展成為型糖尿病的IG和IGT患者才有可能早期對他們進行生活方式干預最終減少型糖尿病的患病人數。心血管科醫生和社區全科醫生應該站在型糖尿病防治的第一線因為循證醫學已經明確糖尿病是冠心病的等危癥。國外調查發現冠心病患者/以上存在不同程度的糖代謝異常國內調查這一數字高達77%有資料證明冠心病患者如不做糖耐量OGTT試驗將會漏診多達8%的型糖尿病人和IGT者。因此對冠心病患者尚未確診為型糖尿病的應常規做OGTT試驗以防漏診型糖尿病患者在每年的定期查體中對查出的IG患者也應該進一步做OGTT試驗有利于早期發現型糖尿病和IGT患者。對查出的IG和IGT患者應持之以恒地給予生活方式干預可明顯地減少型糖尿病的患病率。經生活方式干預仍表現為糖代謝異常者可給予二甲雙胍或阿卡波糖進行治療性干預防止其進展為型糖尿病。將型糖尿病的預防放在第一位這應該算是對型糖尿病防治策略最有意義的變革之一。

總之在循證醫學時代對型糖尿病的預防和治療相關的循證醫學研究證據正不斷推陳出新因此對型糖尿病的防治也許還要經歷多次的變革和進展直到最終攻克型糖尿病的防治難題。