建立醫療業務管理檔案的重要性

建立范圍

按照醫療業務工作的內容確定建立醫療業務管理檔案的范圍大致有以下幾方面醫院的病案管理不在此范圍內。

醫療年度總結、計劃類:每年度醫療業務總結、計劃醫療業務發展的近期目標和遠期規劃。

醫療管理規章制度:國家衛生部頒發的醫療規章制度省衛生廳和地方衛生行政部門頒發的醫療規章制度本院自行制定的醫療規章制度三級醫師負責制、查房制首診科室、首診醫師負責制等。

醫療業務新技術、新業務類:包括各項技術操作常規常見病診斷、治愈標準新業務、新技術的引進和開展以及考核獎勵辦法。

醫療業務評價類:上級或同行專家對醫院醫療質量的評價意見以及醫院業務管理部門進行的全面或專項檢查、考核、考試資料。醫院業務管理部門定期或不定期的依據有關標準對全院醫務人員進行的業務考核、考試年度專業技術考核以及專項醫療檢查并根據結果對全院及各科室醫療業務工作予以指導和評價材料等。

各種醫療專項治理活動安排總結:醫院業務管理部門開展的病房、門診醫療質量專項治理整頓的安排、總結住院病歷質量的考核、醫技科室的診斷報告考核、門診處方質量的考核等。

在各種醫療活動中如新業務、新技術開展形成的各種聲像、照片等影像資料。

其他:各種醫療差錯、事故、糾紛記錄低年資醫務人員培訓計劃衛生支農安排、外出進修安排接收基層進修人員安排計劃各種社會性義診院前急救意外事故搶救放射工作人員管理、健康檔案等。

管理辦法

為了便于管理醫療業務管理檔案由醫院業務管理部門專人負責建檔專柜保管凡需存檔的資料及時歸檔保存管理人員注意及時收集保證資料的齊全完整。

所收集的資料按年度、問題、業務工作的內容分別歸類以便裝訂歸檔。

根據案卷的編號順序建立目錄索引建立借閱登記制度便于管理。

部分內容可能與醫院文書檔案相交叉。為了保證醫院業務管理檔案內容的系統完整可將醫院文書檔案歸檔的資料視為“副本”。

討 論

醫療業務管理檔案的建立為領導科學決策和管理提供可靠的信息和依據。決策是醫院管理的基本職能科學的決策必須以全面反映客觀事物的信息資料為依據[1]。

有利于維護檔案的準確、完整、系統、安全便于提供利用。開發利用檔案信息資源是保管檔案的目的努力挖掘檔案信息資源為領導決策服務為各部門服務為社會各界和人民群眾服務是檔案部門的永恒主題[]。由于業務管理部門的人員對檔案管理知識不熟悉了解不多醫療業務管理檔案基本處于兼管或無人管的狀態加上業務管理部門的人員不能保持穩定使醫療業務管理檔案處于一種兼而不管、放任自流的狀態。要落實部門責任做好檔案資料的收集、整理和保管工作。業務管理部門對檔案的管理要實行領導負責制落實部門責任和檔案管理人員的責任按照收集、整理、歸檔的程序按年度和類別隨時將歸檔立卷的資料進行收集和整理由主管領導檢查驗收和審核并按編號儲存歸檔確保檔案的完整性。不少醫院的業務檔案中由各職能科室各自存放這種格局或模式不適應醫院業務的發展要求必須納入統一管理。設立專人負責既維持了檔案完整、系統又利于檔案的保密和安全滿足了醫院發展的信息資源要求同時在年終評優、職稱晉升等方面具有重要參考價值。

加強領導提高思想認識。醫院檔案應是醫院領導部門的決策支持是學科建設、科研工作的參考依據;是資源配置、基本建設的信息資料也是醫院建設的基本依據[1]。

建立醫療業務管理檔案還需進一步加強。提高檔案人員的業務素質是加強檔案工作的根本所在檔案管理要求一專多能專兼職檔案員除了嫻熟的專業知識還必須掌握一定的計算機技術和捕獲信息的能力樹立競爭意識法制觀念和職業道德觀以適應高水準的現代化檔案管理要求[]。

編好檔案目錄發揮業務檔案資源信息共享的作用。根據檔案管理辦法將檢查目錄分為總目錄、子目錄或分目錄編寫順序可按類別編寫也可以按年度編寫或按內容編寫等不論采用哪種編寫方式目的是達到便于查閱達到資料完善、科學、真實、準確的目的。根據檔案資料的價值和保管期限分為臨時、長期、永久等業務檔案達到開放規模時也可考慮市場化管理方式。

對各種聲影像資料按照國家檔案局《電子文件歸檔與管理規范》和《電子公文歸檔管理暫行辦法》的規定做好聲影像資料的保真、保密和保存。聲影像檔案是檔案的組成部分它是以聲音、影像等手段反映了醫院工作和歷史的珍貴資料是文字記錄的補充與文字資料一樣是醫院業務檔案的組成部分歸檔的聲影像材料必須是原版、原件材料圖像必須清晰、聲音清楚并加必要的文字說明照片材料必須影像相符由底片、照片、文字說明三部分構成文字說明部分應包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件發生或事物變化、產生的時間和拍攝時間時間用阿拉伯數字表示按攝物所在的具體地點、照片影像上主要人物、姓名、身份;對揭示照片影像主題是有一定作用的背景;照片的拍攝單位和拍攝人等六個方面的說明要求文字說明簡潔語言通順一般不超過字編寫說明以照片的自然能張為單元編寫說明如一組聯系密切的照片應加總說明。錄音帶、錄像帶必須說明當事人姓名、事由、錄制時間、內容、錄制人、盤數及帶長、型號、編號及保管期限等內容。聲像材料的說明必須用毛筆或碳素、藍黑墨水鋼筆書寫歸檔時間須按聲像材料形成特點由經辦人及時整理歸檔。因此加強聲影像檔案的管理是檔案工作發展的需要。