輸卵管結扎后復通懷孕的原因及對策

輸卵管絕育術是一種安全、永久性節育措施平均成功率95%～996%[1]也有報道失敗率15%～171%[]。輸卵管結扎術失敗后受孕者中9%孕卵著床于結扎部位故絕育術后的妊娠約1/為異位妊娠[]。少數失敗者造成再生育及異位妊娠與結扎時機的選擇、技術性錯誤、結扎的方法、個體差異及人為因素等有關。

原 因

手術時機選擇不當:停經尚未超過1個周期目前基層的醫療技術包括婦檢、B超、化驗檢查均無法確認早孕。此時行結扎手術受精卵在輸卵管游走過程中或被阻斷于子宮外而造成宮外孕或已經通過輸卵管而造成宮內妊娠。此外人工流產、引產、產后及剖宮產同時行絕育術失敗率也較高。此期輸卵管充血、水腫、增粗、組織脆弱如結扎過緊易勒斷輸卵管之后形成瘺和新生傘精子可經瘺管口或新生傘進入腹腔與卵子相遇受精卵通過輸卵管傘端到壺腹部時已發育增大通不過狹小的瘺口滯留于壺腹部發育致破裂;如結扎過松當水腫消退后結扎線易脫落造成輸卵管通而不暢發生輸卵管妊娠。排卵后進行絕育術有可能使受精卵滯留于子宮外致醫源性異位妊娠。

技術性錯誤:手術時將圓韌帶誤認為輸卵管進行了結扎而輸卵管卻未結扎。也可能結扎輸卵管時未將輸卵管腔全部扎入只結扎了部份輸卵管腔或切斷輸卵管時未將其完全切斷因此手術失敗。

結扎的方法:手術方式選擇不當:單純縫扎法不剪斷輸卵管極易造成其再通絲線結扎時僅勒斷管芯而漿膜完整由于輸卵管的蠕動結扎線易松動而脫落勒斷的管芯兩端相互粘連、吻合而復通。單純縫扎法剪斷輸卵管潘氏改良法因結扎后兩斷端緊貼相互粘連、吻合而復通。而抽芯包埋法兩斷端相距較遠>1cm且近端包于漿膜內遠端游離于漿膜外兩端不易粘連復通機會減少故失敗率最低。

個體的差異:結扎手術失敗存在的個體差異:對象身體素質較好的其組織的再生能力較好輸卵管結扎后可由于縫合線自行脫落使輸卵管再通;也可因在結扎部位縫合線下管腔自行連結而再通。有時尚可見到結扎部位痕跡還在但兩側管腔卻由一細管腔相連搭橋長度可達5～1cm。由于在手術過程中損傷輸卵管壁而形成小瘺管因此輸卵管與腹腔相通而造成結扎手術失敗。此外由于有盆腔炎、腹部手術史的對象盆腔組織炎癥粘連無法剝離輸卵管造成單側或雙側輸卵管未扎術后盡管有交代采取其他避孕措施但沒有監督到位也造成懷孕生育。

人為因素:女扎手術后需要孕情跟蹤個月男扎手術后6個月內仍需采取避孕措施但依從性不佳;女扎手術體檢發現懷孕的對象需人流后才能進行手術但是有的對象為了保住孩子或干部為了完成結扎任務人為隱瞞實情用他人的尿液進行化驗檢查雖進入腹腔檢查子宮后發現懷孕及時通知帶隊干部但結扎術后卻無人跟蹤未采取進一步的補救措施以致繼續妊娠。此外對象張冠李戴醫生個人因素假手術以致原有的對象沒有結扎繼續生育。

建議采取的對策

選擇適當的手術時機:盡可能于經凈后～7天行絕育術如未采取避孕措施而有性生活者月經后1天的對象暫緩手術目前的醫療技術包括人工婦檢、B超、化驗檢查無法確認1天內的早孕。有條件的單位可使用陰道B超測定子宮內膜的厚度與供參考待排除妊娠后方可手術。人工流產、引產、產后即行手術失敗率最高應等月經來潮后7天內進行手術。

選擇適當的手術方式:盡量采用輸卵管抽芯包埋法如有困難則行潘氏改良法廢棄輸卵管單純縫扎法

避免技術性錯誤:加強手術者技術培訓規范操作。提取輸卵管后必須追查到傘端確認輸卵管后行結扎以免誤扎圓韌帶。結扎部位宜選擇峽部中段因該處壁厚腔窄易于阻斷局部血供差輸卵管再生能力弱再通機會少。抽芯包埋法要求切除1～15cm輸卵管近端包埋于漿膜內而遠端游離于漿膜外兩端相距>1cm其效果最好失敗率最低。號絲結扎松緊適度要求技術熟練、結扎準確可靠禁忌盲目追求小切口單純縫扎及手術速度。

選擇適當的手術方法:兩次腹部手術后盆腔粘連的可能性較大建議使用腰麻或者硬膜外麻醉采用直切口以便盆腔粘連時延長切口擴大手術視野剝離粘連帶暴露輸卵管徹底止血完成手術。無條件的建議到上級醫院手術。

加強道德教育杜絕張冠李戴現象發生杜絕人為的作假行為必要時指定專人全程跟蹤對象的體檢過程。術中發現懷孕或者粘連無法結扎的對象責成帶隊干部及時采取補救措施。明確雙查責任人制度必須落實女扎手術后個月、男扎手術后6個月的孕情跟蹤隨訪避免術后再生育。

手術療法：導管內乳頭狀瘤、乳頭有黃色、粉紅色溢液時乳腺擴張呈硬性條索狀塊時不易與乳腺癌相鑒別時可采用局部手術切除治療。

總 結

乳腺增生是一種多因素引起的內分泌紊亂導致的多種類型的疾病通過采用口服藥物中成藥、激素結合中藥理療穿刺、手術局部切除等綜合性治療方案對多種類型的乳腺增生及非典型增生的治療取得了較好的效果。對乳腺癌的預防有著重要意義。