重視老年患者圍手術期的風險評估及處理

老年患者除重要臟器功能和免疫功能下降之外還有常見并發癥存在因此手術前正確評估對重要臟器功能進行檢查手術前治療并發癥完善手術技術選擇恰當術式是非常重要的。

如急性結石性膽囊炎首選腹腔鏡膽囊切除術創傷小術后恢復快。對病情較重、有并發癥、對手術耐受力差的患者可先選擇膽囊造瘺術病情穩定之后個月或半年內再考慮行膽囊切除術。胃穿孔病人可行胃穿孔修補術;晚期胃腸腫瘤患者有梗阻時可采用胃腸側側吻合或腸側側吻合術的簡單手術方法解除梗阻可減少手術風險。強行切除腫瘤手術風險大并發癥多得不償失。如老年急性化膿性膽囊炎患者先行有效的鼻膽管引流待病情穩定后再考慮除去病因手術。必須手術時術中要求引流膿性膽汁搶救生命為宜。總之手術要求以簡單快捷、解決問題為原則。手術時間過長或力求手術徹底肝門部粘連嚴重時有損傷膽總管、肝動脈、門靜脈的危險性同時手術及麻醉時間過長增加了術中的風險性及術后重要器官的并發癥須重視手術中手術后監測加強手術后營養支持及時處理存在的問題重視手術前各項檢查降低手術風險性也是必不可少的。

手術前準備

手術前除詳細詢問病史認真進行物理診斷外還要進行各項全面的化驗檢查必要時行CT或MIR等項目檢查。老年患者尤其是有心肺并發癥者行有創檢查時要慎重。重點掌握血紅蛋白水平有無貧血、血細胞比容、容積有無黃疸、肝功能損害如何白蛋白、球蛋白、白球比例、血糖、尿糖、心肌有無損害如心電圖異常時應進行必要的其他檢查如動態心電圖、心向量圖和心臟超聲檢查老年患者動脈血氣分析、心肺功能測定尤為重要。異常的項目越多手術危險越大死亡率越高。

對手術前并存疾病的處理

并發癥術前妥善處理可降低手術風險性。如對營養不良、低蛋白癥、貧血等給予輸血漿、白蛋白、紅細胞等予以糾正通過胸部X線片、肺功能測定了解肺活量、最大通氣量等。資料表明最大通氣量的預計值在7%以上無手術禁忌;預計值在5%～6%可以考慮手術;預計值在%～%考慮手術要慎重;低于%是手術禁忌。動脈血氣分析當PaO<6mmHgPaCO>5mmHg手術后并發癥和死亡率顯著增加。肺部有炎癥時要行痰培養、血培養選擇使用敏感的抗生素霧化吸入祛痰體位引流排痰禁煙常規進行深呼吸鍛煉增加肺通氣量有哮喘者可用氨茶堿、甲基潑尼松龍等治療待病情緩解后再考慮手術治療。高血壓患者血壓在16/1mmHg以下者可不做特殊處理。1、級高血壓收縮壓≤18mmHg舒張壓≤11mmHg無冠心病和靶器官受累手術可照常進行收縮壓>18mmHg、舒張壓>11mmHg者推遲手術選擇合適的降壓藥物治療與內科心血管科協同處理使血壓穩定在一定的水平再行手術手術時應和麻醉師共同處理保持血壓平穩術中血壓升高時可用硝普鈉控制。

型糖尿病人手術前血糖應控制在56～11mmol/較為適宜血糖高而在術前口服降糖藥的病人繼續口服降糖藥適當控制飲食。口服降糖藥難以控制的血糖應監測血糖使用胰島素或諾和靈。控制進食的病人可補充葡萄糖脂肪乳加胰島素維持血糖術中、術后及時監測隨機血糖使血糖平穩在11mmol/左右根據隨機監測的血糖隨時調整胰島素或諾和靈用量。有明顯潛在的心功能不全者可協同內科醫生給予洋地黃及利尿劑處理暫保守治療待病情穩定后考慮手術。

術后處理預防并發癥

術后嚴密觀察病情重在監測生命體征合理使用抗生素處理異常情況維持水電解質平衡、酸堿平衡保持各引流管有效引流維持心腎功能止痛吸氧鼓勵咳嗽協助排痰預防肺部感染、肺不張促進腸鳴音及早恢復根據病情可在床上活動或床下活動8小時可胃管內注入通氣中藥“大承氣湯”或使用新斯的明行雙側足三里封閉術后使用抑酸劑如甲氰咪胍或奧美拉唑預防應激性潰瘍出血;病情較重時被動活動肢體預防下肢靜脈血栓形成、術后加強營養支持預防傷口裂開術畢時高齡患者最好行減張縫合延遲拆線老年患者傷口裂開也是嚴重并發癥再者手術前、術中、術后要加強和患者和家屬的溝通讓患者及家屬了解病情及可能出現的并發癥以利及時處理并發癥減少不必要的醫療糾紛。