冠脈病變介入治療分析

摘 要 目的:觀察冠狀動脈病變腔內成形術的效果探討影響其成功的因素。方法:手術按Gruentzig方法進行手術成功標準為:殘余狹窄<%TIMI血流級且無圍術期嚴重并發癥死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動脈旁路移植術。結果:96例患者PCI病例成功率為9688%9/96術后隨訪效果良好。結論:影響復雜冠狀動脈病變腔內成形術成功的因素主要有: 選擇正確的病例、合適的手術器械以及術者熟練的操作技巧

關鍵詞 冠脈病變 經皮冠狀動脈介入治療術

經皮冠狀動脈支架植入術是在經皮冠狀動脈腔內成形術PTCA的基礎上發展而來的一種新的冠狀動脈介入治療技術包括傳統的支架植入術在PTCA的基礎上植入支架和直接支架植入術[1]。它的應用使單純PTCA治療的風險大幅下降并且明顯提高了治療效果目前已經成為國內冠心病患者治療的主要方法之一。1998年ACC/AHA的冠脈介入治療專家組將冠狀動脈病變分A、B1、B、C等型[]。提出了病變特征與成功率及危險性的關系認為B型和C型病變屬于復雜型病變其成功率相對較低并發癥相對較多。近年來隨著血管內支架的研究及置入的技術水平發展置入支架的成功率達95%以上減少了急診冠狀動脈搭橋術CABG、院內死亡及心肌梗死的發生率。

資料與方法

冠心病是指冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化使冠狀動脈狹窄或阻塞以及血栓形成造成管腔閉塞導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。目前國內外治療冠心病主要有種治療方法包括藥物治療、PTCA及支架植入術、冠狀動脈搭橋手術。單純PTCA導致硬化斑塊撕裂后容易塌陷或急性閉塞所以需再用冠脈內支架將病變部位永久撐開這樣就能大大提高手術安全性同時也能減少再狹窄其痛苦少、恢復快、療效確切因此在國內推廣迅速目前已經成為冠心病患者理想的治療選擇。

我院自年11月開展冠狀動脈支架植入術以來首先考慮的是患者的利益將國人最擔心的手術風險問題放在第一位。96例臨床資料顯示手術成功率高達9688%并且并發癥低是一種安全有效的治療冠心病的手段。其中合并高血壓者達65%這與我國高血壓知曉率、治療率、控制率均較低的現狀有關。合并高血脂者為7%表明降脂治療穩定斑塊對防治冠心病的重要性。

討 論

選擇正確的病例、合適的手術器械以及術者熟練的操作技巧是保證冠脈介入治療PCI手術成功的三大關鍵因素。目前認為B型、C型病變屬于復雜病變主要包括完全閉塞病變、長彌漫病變、左主干病變、開口病變、分叉病變、血管重度扭曲病變等復雜病變的特征不利于PCI成功故其成功率低、并發癥發生率高、再狹窄率高所以手術成功與否高度依賴于術者經驗和技術水平。

近年來隨著介入醫生操作技術的成熟、器械工藝的不斷改進及藥物涂層支架的臨床應用使復雜病變治療成功率逐年提高適應證范圍亦不斷拓寬。我們的經驗是:①MCA供血范圍大血流中斷時間不能過長而MCA易彈性回縮因此我們選擇高強度的Cypher支架氣囊充盈時間不超過1秒;②MCA病變直接支架術有較大盲目性應常規使用球囊預擴張;③對于孤立的MCA開口或體部病變不累及AD和CX開口的病變可優先考慮冠狀動脈內支架術。完全閉塞病變的介入治療要選用支撐力好的指引導管如Amplatzl、XB、EBU等可以提供更好的被動支持力以增強導絲及球囊跨越閉塞部位的能力。利用球囊在閉塞部位近端支撐導絲以跨越閉塞部位我們大多采用XT1、XT導絲以便獲得良好的通過性并提供足夠的支撐力。對病史長、鈣化嚴重、橋側支豐富病變、導絲或球囊通過困難的病變應慎重處理首選CABG長彌漫性病變是指造影方法測量>mm的病變這類病變遠端血管徑較小不是CABG較好的適應證。

目前長彌漫性病變置入長支架成功率顯著提高有報道再狹窄率并不高于本組資料。冠狀動脈長彌漫性病變置入藥物涂層長支架可獲得良好的影像學結果體會如下:①對長彌漫病變可采用長球囊擴張一方面需要完全覆蓋病變的兩端另一方面又要避免反復用短球囊通過和擴張病變減少撕裂和急性閉塞的發生;②對長彌漫性病變兩端血管徑有明確差別者可分別放置不同直徑的多個支架連接要考慮支架的傳送性、柔軟性和輻射張力國產irebird支架是優先選擇。③長彌漫性病變血管遷曲者送入支架需要足夠的支撐力我們除采用Amplatzl、XB、EBU等有較強支撐力的指引導管外使用雙導絲增加支撐力也取得了良好效果。對于分叉病變者介入操作中易發生邊支閉塞目前分叉病變是PCI操作中最具挑戰性的病變之一相對簡單有效的是雙導絲技術的主要適應證因此應針對不同分支病變的類型、邊支大小、開口處有無病變、起始部成角等情況綜合分析以決擇選用介入器材和技術路線。我們的初步經驗是:在處理大多數分叉病變時。使用7 Judkins大腔導管均能順利進行常規球囊擴張和支架置入術。以及對吻擴張的操作且影像學效果滿意。我們認為有下列條件之一者應行邊支保護:①解剖邊支供血意義超過主支時以解剖邊支當主支對待;②邊支開口有≥5%狹窄;③邊支直徑>mm;④估計邊支閉塞會有嚴重后果者。

冠脈病變還受有無糖尿病合并癥影響因此根據是否合并有高尿酸血癥和或)糖尿病進行分組發現對于高尿酸血癥的糖尿病患者較無高尿酸血癥無糖尿病的患者發生冠心病的風險大大提高。提示尿酸和血糖是代謝綜合征的重要因素。

總之對于復雜病變的冠狀動脈介入治療在認真進行病例分析選擇合適手術器械提高手術技巧和方法充分估計利弊等諸因素前提下完全可以提高復雜病變PCI手術成功率減少并發癥發生。