內(nèi)鏡下套扎及部分脾栓塞聯(lián)合療法在門脈高壓性出血中的應用研究

摘 要 目的:對內(nèi)鏡曲張靜脈套扎EV聯(lián)合部分脾栓塞PSE治療肝硬化食管靜脈曲張出血的療效進行評價。方法:8例肝硬化食管靜脈曲張出血并脾功能亢進患者例采用EV聯(lián)合PSE治療例單用EV治療比較兩組近、遠期靜脈曲張根治率及再出血率、外周血象、肝功能及脾臟大小的變化。結(jié)果:EV聯(lián)合PSE治療組遠期靜脈曲張根治率顯著高于EV組P<1再出血率低于EV組P<5;EV聯(lián)合 PSE治療組外周血白細胞及血小板均較術前明顯回升P<5。結(jié)論:EV聯(lián)合PSE治療肝硬化食管靜脈曲張出血并脾功能亢進安全有效近期、遠期都有較高的食管靜脈曲張根治率及較低的再出血率并能有效改善血小板及白細胞計數(shù)遠期療效肯定EV聯(lián)合PSE治療肝硬化并食管胃曲張靜脈破裂出血是一種合理可行的方法。

關鍵詞 食管靜脈曲張 內(nèi)鏡套扎 脾栓塞 肝硬化

資料與方法

年1月～6年11月筆者治療門靜脈高壓癥病人8例其中男例女15例平均年齡6～69歲。所有病人均有1次或多次嘔血和便血發(fā)作史且同時伴有明顯的脾大和脾功能亢進癥。全組病人經(jīng)胃鏡證實有Ⅲ～Ⅳ度食管靜脈曲張。例病人伴有腹水7例有輕度黃疸。例病人作了骨髓穿刺檢查顯示骨髓增生活躍或明顯活躍符合脾功能亢進表現(xiàn)。按Child -Pugh分級肝功能屬A級者6例B級例C級7例。病人隨機分為內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術組EV組和內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術聯(lián)合部分脾動脈栓塞術組EV+PSE組兩組在年齡、性別、肝功能、血常規(guī)和食管靜脈曲張程度上差別無顯著性。

治療方法:EV治療采用Olympus 型電子胃鏡、Microvasive公司的5環(huán)套扎器從齒狀線開始自下而上呈螺旋式套扎每根曲張靜脈的相鄰套扎點距離～cm直到所有曲張靜脈均套扎為止。一般套扎1～次1次1～6環(huán)間隔周可重復治療。PSE在EV治療后1～周進行采用Seldinger技術經(jīng)股動脈行脾動脈超選擇性插管造影了解脾臟大小及血管情況再超選擇插管到脾中、下極動脈內(nèi)用混合抗生素的造影劑為載體注入明膠海綿顆粒和條進行栓塞根據(jù)脾大小、動脈分支栓塞數(shù)及血流速度來判斷栓塞范圍5例患者栓塞范圍達 %～7%平均為6%。

療效評價:進行近、遠期療效評價治療1個月內(nèi)為近期6 個月以上為遠期。觀測指標:①EV根治率:治療后復查胃鏡食管全壁及胃近端 1～cm內(nèi)無曲張靜脈殘留者的比例。②再出血率:治療后再次出現(xiàn)EV出血者的比例。③外周血象、肝功能及脾臟大小、門靜脈的變化。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 11軟件包對有關計量資料應用X±S表示采用多元方差分析率的比較采用X檢驗。

結(jié) 果

內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎聯(lián)合部分脾栓塞和單純內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療肝硬變食管靜脈曲張出血療效比較:1個月內(nèi)近期兩組根治率和復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差別P>5而6個月后遠期兩組根治率和復發(fā)率比較有統(tǒng)計學差別P<1。見表1。

外周血象、肝功能及脾臟大小、門靜脈的變化:聯(lián)合治療組白細胞和血小板術后1個月和6個月均有明顯升高P<5。應用彩色B 超測量脾臟厚度及肋下長度本組例PSE術后脾臟體積均明顯縮小縮小程度與栓塞范圍有關術后半年形成皺縮脾。脾靜脈PV、門靜脈SV的內(nèi)徑較治療前明顯減小對肝功能無明顯影響P>5。

并發(fā)癥:EV組有EV相關并發(fā)癥如胸骨后隱痛或進食不暢發(fā)生率為6 %;EV+PSE組的EV相關并發(fā)癥發(fā)生率為1%與EV組比較P>5;PSE相關并發(fā)癥如發(fā)熱、左上腹疼痛發(fā)生率為 855%。以上并發(fā)癥均在1周之內(nèi)。

討 論

EV+PSE聯(lián)合術后因局部高動循環(huán)狀態(tài)被阻斷脾臟血流減少使門靜脈壓力有所下降從而降低再出血的風險。EV+PSE聯(lián)合術可使止血率達到8%～1%栓塞后1年再出血率降至67%[1]。本聯(lián)合術內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎研究結(jié)果顯示近期止血率1%靜脈曲張消失75%再出血率8%與文獻報道基本一致。

一般認為脾栓塞面積達脾臟的%～%即可緩解脾功能亢進栓塞面積5%～6%則有減低門靜脈壓作用[]。脾栓塞面積為%～6%后脾腫大有不同程度縮小外周血白細胞和血小板均顯著上升表明PSE能有效緩解脾功能亢進。此結(jié)果與文獻報道相符。而PSE前后血紅蛋白無明顯變化故血紅蛋白濃度顯然與治療期間患者是否出血以及輸血量的關系更為密切。同時圍術期加強抗生素使用重視術前腸道準備也是降低相關并發(fā)癥的重要措施。

EV聯(lián)合PSE其優(yōu)勢表現(xiàn)在以下三個方面:①止血成功率高本組例患者止血率1%;②再出血發(fā)生率低由于PTVE 聯(lián)合PSE彌補了單純EV的不足門脈壓力有所下降可減少門脈高壓性胃病的發(fā)生本組再出血率為8%;③糾正了脾功能亢進減少過大的脾體積保留部分脾組織及功能。脾功能亢進是肝硬化患者易感染、發(fā)熱的重要原因。