經改良翼點入路顯微手術治療高血壓性基底節腦出血

摘 要 目的:探討改良翼點入路顯微手術治療基底節區腦出血與常規手術治療相比的療效差別。方法:將基底節區腦出血病人隨機分為標準組和對照組各例對兩組病人采用兩種不同的治療方法隨訪病人恢復情況并使用AD分級總結治療效果。統計分析兩組治療結果間有無差異。結果:采用X檢驗進行分析結果顯示P<5說明標準組患者的重殘、死亡率與對照組相比有顯著差別。結論:改良翼點入路顯微手術治療基底節區出血與常規手術治療相比有明顯優點可以降低病人死亡率、重殘率。

關鍵詞 翼點入路 顯微手術 基底節出血

資料與方法

一般資料:我科7年1月～8年5月采用改良翼點入路顯微手術治療基底節區血腫例并與常規手術治療例療效相比。臨床隨機選擇符合入選標準的高血壓性基底節區腦出血患者例設為標準組男19例女11例年齡～7歲平均61歲既往有明確高血壓病史5例。腦出血均經頭顱CT檢查明確診斷血腫量>ml中線有偏移腦室有受壓有或無一側瞳孔散大患者神志昏迷GCS計分在～8分之間。按王忠誠主編神經外科腦出血意識分級Ⅲ級以下病例例Ⅳ級7例。明確病情后即采用統一標準的改良翼點入路基底節區血腫顯微手術方法治療。

手術方法:病人采用氣管內插管全身麻醉取仰臥位肩下墊高頭轉向健側頸稍后伸作額顳部發際內弧形擴大翼點入路頭皮切口上端起自中線旁發際內下端止于耳前1cm處與顴弓垂直并稍向后彎曲呈大問號狀。作帽狀腱膜下分離將皮瓣翻向前下。剝離顳肌瓣額顳部骨瓣開顱與翼點入路開顱法相同。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜手術顯微鏡下銳性分開外側裂靜脈額葉側蛛網膜分別向外牽開顳葉和額葉向深部分離即可見到腦島葉皮質其表面有大腦中動脈諸分支走行。避開血管用腦穿針向內后方刺入1cm即可進入血腫腔將島葉皮層切開一小口輕輕牽開進入血腫腔用吸引器清除血腫沖洗血腫腔雙極電凝仔細止血放置引流管。祛除骨瓣顳肌間斷減張縫合以利充分減壓皮瓣復位分層嚴密縫合。術后常規使用抗感染、營養神經、降顱壓、止血、抗酸等藥物治療。病人功能恢復分級采用AD分級法判斷。

對照組設計:采用回顧分析方法隨機抽取既往采用常規手術方法治療的例基底節腦出血患者資料男性17例女性1例年齡5～7歲平均65歲既往有明確高血壓病史例。腦出血意識分級Ⅲ級以下病例例Ⅳ級6例。手術方法為顳頂皮瓣開顱于顳上回或顳中回切開皮層清除血腫術后去骨瓣。功能恢復也采用AD分級法。

結 果

標準組例患者中術后8小時復查頭顱CT血腫清除率95%以上6例1例再出血進行二次手術。術后1周內死亡5例其中例為家屬放棄搶救例死于嚴重腦水腫所致呼吸循環衰竭1例死于肺部感染合并多器官功能衰竭。5例病人術后6個月功能恢復AD分級:Ⅰ級完全恢復日常生活5例;Ⅱ級部分恢復或可獨立生活7例;Ⅲ級需人幫助扶拐可走8例;Ⅳ級臥床但保持意識例;Ⅴ級植物生存狀態例。患者死亡率167%重殘率Ⅳ、Ⅴ級167%恢復良好率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級667%。

對照組例患者中術后1周內死亡1例例患者術后6個月后AD分級:Ⅰ級完全恢復日常生活例; Ⅱ級部分恢復或可獨立生活5例;Ⅲ級需人幫助扶拐可走例;Ⅳ級臥床但保持意識5例;Ⅴ級植物生存狀態例。本組患者死亡率%重殘率Ⅳ、Ⅴ級%恢復良好率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級67%。

對兩組患者進行療效評價采用X檢驗進行分析比較兩種手術方法的優缺點。結果顯示X=51P<5說明標準組患者的重殘、死亡率與對照組相比有顯著差別。恢復良好率相比亦有顯著差別。見表1。

討 論

高血壓腦出血在腦血管病死率中占首位近年來由于CT的普及使用高血壓腦出血的診斷更準確、迅速對出血后血腫的演變規律也有了更深入的了解。大多數學者主張早期或超早期手術清除血腫解除血腫壓迫緩解腦內壓力提高生存率和生存質量[1]。對于出血量較大或病情進展較快患者多數神經外科學者主張進行早期干預治療常用的手術治療方法有直切口小骨窗血腫清除法和大骨瓣開顱等[]。

我們認為采用翼點入路開顱經島葉清除血腫有以下優點:①骨窗向顱前、顱中窩擴大方便且充分能夠減輕腦腫脹時對側裂血管的壓迫改善腦血液循環降低顱內壓比較滿意。②開放了側裂池釋放部分腦脊液利于降低顱內壓。③腦組織受牽拉程度小充分利用了腦組織間隙及非功能區進行操作腦組織受損小。④顯微鏡下視野清晰血腫清除徹底止血良好并能保護好其間的重要血管盡最大可能減少了手術對腦組織的二次損傷縮短了術后神經功能恢復的時間。⑤清除血腫時能發現并處理好小畸形血管及微小動脈瘤減少再次出血的危險。

本研究結果顯示顯微條件下采用翼點入路開顱經島葉清除血腫的患者的預后要明顯好于常規手術的患者。在顯微技術日益普及的今天形成運用顯微方法清除基底節血腫的觀念對患者的預后將產生深遠的影響可以顯著降低此類病人的死亡率、重殘率減輕家庭、社會的負擔具有良好的社會效益和經濟效益。