顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察與分析

摘 要 目的:探討分析顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法:采用Y-1型粉碎穿刺針對(duì)8例高血壓腦出血病例行微創(chuàng)清除術(shù)與對(duì)照組6例進(jìn)行比較分析。結(jié)果:死亡率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較及日常生活能力量表AD評(píng)估有顯著意義。結(jié)論:顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血效果好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞 高血壓 腦出血 微創(chuàng) 碎吸術(shù)

資料與方法

年月～8年1月對(duì)8例高血壓腦出血病例給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療與內(nèi)科保守治療6例比較。

治療組入選標(biāo)準(zhǔn):①均有高血壓病史符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。②腦葉及或基底區(qū)出血≥ml丘腦出血≥1ml無呼吸循環(huán)衰竭者。③病情緊急有腦疝形成、隨時(shí)危及生命需立即手術(shù)解除或緩解腦疝者。

對(duì)照組為家屬放棄手術(shù)治療者。

一般資料:治療組8例男8例女例年齡6～78歲平均65歲病程～1小時(shí)。對(duì)照組6例男7例女19例年齡7～78歲平均6歲病程～1小時(shí)。

臨床表現(xiàn):治療組意識(shí)清除Ⅰ級(jí)1例嗜睡Ⅱ級(jí)1例淺昏迷Ⅲ級(jí)例中度昏迷不伴腦疝Ⅳa級(jí)1例中度昏迷伴腦疝Ⅳb級(jí)例。對(duì)照組Ⅰ級(jí)1例Ⅱ級(jí)1例Ⅲ級(jí)19例Ⅳa級(jí)11例Ⅳb級(jí)例。

出血量及出血部位:出血量以多田化公式計(jì)算破入腦室者不包括腦室內(nèi)出血量出血部位經(jīng)CT檢查確定。治療組:基底節(jié)區(qū)出血8例出血量～1ml平均65±m(xù)l;腦葉出血8例出血量5～8ml平均5±8ml;丘腦出血例出血量1～ml平均1±m(xù)l;其中血腫破入腦室者例。對(duì)照組:基底節(jié)出血9例出血量～1ml平均58±67ml;腦葉出血6例出血量5～8ml平均7±m(xù)l;丘腦出血1例出血量ml;其中血腫破入腦室者例。

既往史:治療組有糖尿病病史8例冠心病病史6例;對(duì)照組有糖尿病病史5例冠心病病史例。

兩組臨床資料差異均無顯著性P>5具有可比性。

治療方法:治療組手術(shù)操作嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)全國(guó)研究與推廣協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[]采用Y-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。依據(jù)CT攝片確定血腫中心的顱表定位。或CT下顱表標(biāo)記物協(xié)助定位。選擇與血腫最近且避開大動(dòng)脈血管和大腦主要功能區(qū)根據(jù)血腫穿刺點(diǎn)距血腫中心的距離選擇適宜長(zhǎng)度的穿刺針。剃頭、局部消毒麻醉后在顱鉆的驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨和硬腦膜去除電鉆及限位器、剪斷卡環(huán)、退下鉆心、插入鈍圓頭塑料針芯緩慢推至血腫中心部位此時(shí)不銹鋼穿刺針已牢牢固定在顱骨上。拔除針芯后擰緊蓋帽側(cè)孔接引流管用5ml注射器緩慢抽吸出液態(tài)和半固態(tài)血腫1次抽吸出血腫量的5%即可。剩余部分血腫可接粉碎針以等量置換、反復(fù)沖洗的方法清除每次沖洗至液體顏色變淡紅為止。沖洗后注入含尿激酶萬單位的生理鹽水ml閉管小時(shí)后開放引流。沖洗過程中發(fā)現(xiàn)再出血時(shí)可用腎上腺素5mg加冰生理鹽水5ml反復(fù)沖洗也可腔內(nèi)注射立止血一般均能止血。術(shù)后1小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT以了解血腫殘余量及針位。根據(jù)病情決定沖洗次數(shù)及引流管保留時(shí)間一般每日行血腫沖洗～次連續(xù)～5天至血腫基本清除后可閉管觀察小時(shí)后病情無變化拔針。對(duì)血腫破入腦室并有腦脊液循環(huán)梗阻者可用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室進(jìn)行引流。破入雙側(cè)腦室且第三、四腦室鑄型者同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室穿刺引流。對(duì)出血量大的橢圓形或不規(guī)則血腫可雙針穿刺兩個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行對(duì)口沖洗和引流。術(shù)后根據(jù)小時(shí)尿量及顱內(nèi)壓情況合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量并給予抗感染、調(diào)整血壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥等處理。

對(duì)照組給予常規(guī)降顱壓、調(diào)整血壓、腦細(xì)胞活化劑、預(yù)防上消化道出血、預(yù)防感染、防止各種并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):選擇治療1天時(shí)神經(jīng)功能缺損程度和出院隨訪個(gè)月日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)。按照1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)分。減分率%=治療前的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分-治療后1天的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分/治療前的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分×1%。根據(jù)減分率和患者日常生活能力狀態(tài)評(píng)分AD來判定療效。①基本痊愈:減分率91%～1%AD級(jí);②顯著進(jìn)步:減分率6%～9%AD1～級(jí);③進(jìn)步:減分率18%～5%;④無變化:減分率<18%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用X檢驗(yàn)。

結(jié) 果

血腫清除情況:血腫清除率%=術(shù)前出血量-拔針時(shí)的殘留血量/術(shù)前出血量×1%。為75%～9%平均8%。

死亡率:治療組死亡6例15%明顯低于對(duì)照組1例57%P<1。

兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較見表1。

兩組臨床療效比較:治療組顯效率及有效率均高于對(duì)照組P<5。

討 論

早期清除血腫可緩解顱內(nèi)壓力改善腦循環(huán)解除原發(fā)腦損害減輕繼發(fā)性腦損傷促進(jìn)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)從而降低死亡率及致殘率。治療組顯效率及有效率均高于對(duì)照組而死亡率明顯低于對(duì)照組故使用微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

再出血問題:手術(shù)并發(fā)癥最嚴(yán)重的是再出血。本組8例中發(fā)生再出血6例均經(jīng)用腎上腺素鹽水沖洗及局部注入立止血后迅速控制。我們體會(huì):首次抽吸血腫量不宜過多一般不超過出血量的5%剩余血腫可用生理鹽水等量置換、反復(fù)沖洗的方法清除以防減壓過快引起再出血。術(shù)中限制抽吸負(fù)壓抽吸速度應(yīng)放慢。應(yīng)使用5ml針管等量交換沖洗。對(duì)血壓過高、術(shù)前1周有酗酒史、周內(nèi)服用過抗凝藥物、肝功能嚴(yán)重障礙、實(shí)驗(yàn)室檢查IB下降、有糖尿病及腦梗死病史者要注意再出血的可能。血腫清除8%即可拔針剩余小部分血腫可自行吸收。不必抽吸完全以防止血腫塊縮小的同時(shí)穿刺針與腦組織的密切接觸致再出血。

手術(shù)時(shí)機(jī)問題:依據(jù)病理腦出血6小時(shí)后周圍腦組織由近及遠(yuǎn)發(fā)生水腫、變性、出血、壞死因此應(yīng)在血腫造成這種不可逆損傷之前將其清除。關(guān)于超早期手術(shù)清除血腫的報(bào)道很多通過臨床CT觀察發(fā)病1～小時(shí)血腫約增大85%～6小時(shí)約增大15%。表明6小時(shí)內(nèi)仍有繼續(xù)出血和再出血此時(shí)穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大故應(yīng)視具體情況而定如果病情快速進(jìn)行性加重復(fù)查CT血腫的明顯增大有發(fā)展成腦疝趨勢(shì)或已經(jīng)腦疝者應(yīng)立即手術(shù)。鑄型性腦室出血合并腦室系統(tǒng)梗阻時(shí)也應(yīng)盡早手術(shù)迅速緩解腦危象。術(shù)中發(fā)生再出血可用腎上腺安素加冰生理鹽水沖洗或血腫腔內(nèi)注射立止血一般均能止血如果無效可行開顱手術(shù)止血。對(duì)病情進(jìn)展緩慢者可在發(fā)病后6～1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)既能避免手術(shù)中早期再出血。又可有效保護(hù)腦神經(jīng)功能。

脫水劑使用問題:過多使用脫水劑不利于血腫的排出特別是術(shù)前小時(shí)盡量不用脫水劑。如果血腫引流通暢無明顯腦水腫表現(xiàn)可不用脫水劑。若血腫清除不理想術(shù)后病情加重。CT顯示有明顯占位效應(yīng)中線結(jié)構(gòu)移位可適量應(yīng)用脫水劑防腦疝形成。臨床實(shí)踐表明微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血操作簡(jiǎn)便安全性強(qiáng)手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷極小死亡率、致殘率均低尤其適用于高齡及危重患者。