鉆孔引流治療幕上高血壓腦出血的療效分析

資料與方法

入選和排除標準:有高血壓病史或發病時血壓升高并排除其他原因的自發性腦出血;CT顯示幕上腦出血;血腫量>ml;血腫破入腦室腦室鑄型;術后隨訪資料完整;病情迅速發展、短時間內陷入深昏迷、雙瞳散大、自主呼吸停止者不考慮手術。

年1月～8年月采用鉆孔引流術治療高血壓腦出血6例其中男1例女1例年齡6～78歲平均598±歲。入院前血壓均有增高收縮壓9±5kPa舒張壓11±8kPa?；颊甙l病時均有不同程度的頭痛、嘔吐、失語、意識障礙及肢體活動障礙。術前按GCS評分GCS<6分1例6～8分6例9～1分例1～15分例單側瞳孔散大8例。

出血部位和血腫量:依據頭顱CT結果確定出血部位血腫量按多田公式π/6×長軸×短軸×層面數計算殼核出血例丘腦出血1例腦葉出血8例量1～7ml平均5ml。出血破入腦室8例單側腦室鑄型1例雙側腦室鑄型1例Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型5例根據自發性腦室出血分級方法[1]Ⅰ級例Ⅱ級1例Ⅲ級1例。

手術方法:依據CT定位從CT上最大層面上的中心為靶點選擇適當的頭皮切口避開重要功能區盡可能選擇離腦內血腫最短路徑的手術切口局麻下做約cm長直切口顱骨鉆孔后骨蠟止血切開硬膜電凝腦表面血管用腦針穿刺血腫抽吸流動的血液后放置直徑mm剪有側孔的硅膠管于血腫腔內抽吸血腫至觀察到腦皮層低于骨孔內板并恢復腦波動縫合手術切口術后萬U尿激酶用5ml生理鹽水稀釋從引流管口注入夾閉引流管小時后開放每1小時1次術后根據引流情況及時復查頭顱CT適當調整引流管深度一般～5天拔管。

預后評價:個月和半年后以AD分級法[]評價患者預后。Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助扶杖可行;Ⅳ:臥床但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態或死亡。

結 果

術后血腫基本消除天例5天6例7天6例個月后分級ADⅠ級1例Ⅱ級15例Ⅲ級1例Ⅳ級8例Ⅴ級6例死亡7例死亡率11%其中例于術后6小時內血壓劇烈波動后突發昏迷加深很快同側瞳孔散大即復查CT示血腫增大均行開顱手術清除血腫。

討 論

高血壓腦出血外科治療[]近年來采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓、顯微鏡下清除血腫及超聲吸引等手術方法。手術目的在于清除血腫及時解除對腦組織壓迫降低顱內壓減少各種引起腦損害的因素防止和減輕一系列出血后繼發性病理生理變化搶救病人生命最大程度地保留腦功能。

手術方法的選擇:本組病例除腦疝晚期病人外全部采用鉆孔引流治療該方法具有安全、準確、手術侵襲小、病人易耐受等特點可廣泛使用于顱內各部位出血即使是高齡體弱患者只要臟器功能無明顯障礙者均可施行本手術。手術的關鍵在于定位準確選擇血腫腔中心稍偏后為靶點抽吸血腫時不損傷周圍腦組織。如血腫為液性時直接將直徑mm的硅膠管置入靶點緩慢抽出血腫量的5%～6%用生理鹽水反復沖洗血腫腔后固定引流管術后復查CT根據殘余積血注入尿激酶溶解引流。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑能激活纖維蛋白溶酶原促進血栓的纖維蛋白水解使血栓得以溶解待血腫基本清除后即可拔管。

手術時機的選擇:早期清除血腫不僅可緩解顱內壓升高減輕血腫的占位效應改善腦組織供血維持正常腦功能活動抑制繼發性腦水腫的始動環節。多數腦出血死亡病例都發生在出血后早期故宜在出血后超早期手術治療。手術的目的就是清除血腫、降低顱內壓、打破其惡性循環、保護半暗帶的細胞。

高血壓腦出血破入腦室的處理:高血壓性腦出血血腫一旦破入腦室由于血腫的壓迫及隨之出現的腦水腫對腦的繼發性損害采用非手術治療病人很難生存死亡率達75%以上。腦室出血后阻塞腦室系統引發顱內壓增高尤其是第Ⅲ、Ⅳ腦室積血鑄型和腦室擴大使得腦干等重要結構受壓和破壞而出血本身及其分解產物也對腦干、下丘腦有直接損害作用引起腦疝、高熱、呼吸衰竭、應激性潰瘍;同時血性腦脊液在蛛網膜下腔長時間留置產生腦血管痙攣等繼發性損害后果難以估計。如果腦室出血得不到及時有效清除腦干受壓和顱內壓增高持續時間過長導致腦干功能衰竭和腦皮質的不可逆損傷。所以腦室積血的及早清除可以使腦組織的病理損害過程及時阻斷。本組破入腦室者8例采用腦室穿刺置管外引流處理對于血腫破入腦室的高血壓腦出血患者采用鉆孔引流術清除腦實質內血腫同時行腦室穿刺置管引流破入腦室內積血在局麻下即可完成簡易、安全、置管準確特別對于Ⅲ、Ⅳ腦室內血腫也能準確穿刺引流避免長時間顱高壓狀態下所致腦組織功能的不可逆損傷。

圍手術期處理:高血壓腦出血是一個全身性的病理改變同時累及多個器官臟器因此圍手術期處理尤其重要。術后應注意維持血壓穩定腦出血后血壓升高既是血腫增大導致顱內壓增高的結果也是血腫增大的促進因素。積極降低血壓后可減少再出血和防止血腫增大一旦手術清除血腫解除占位效應后血壓更容易得到有效控制。同時應積極控制腦水腫改善局部腦血流;保持呼吸道通暢預防肺部感染;預防消化道出血;注意引流管護理預防感染;注意水電解質平衡加強基礎護理等。