動(dòng)脈栓塞治療咯血42例療效分析

材料與方法

1995年月以來反復(fù)咯血患者例其中男例女8例年齡～78歲平均5歲。咯血原因分為支氣管擴(kuò)張8例肺結(jié)核1例肺癌例慢性炎癥例。病程天～9年日咯血量1～1ml。均經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療1～天無效而行動(dòng)脈栓塞術(shù)。

介入方法:均采用改良seldinger技術(shù)局麻后經(jīng)皮行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺引入導(dǎo)絲導(dǎo)管鞘后經(jīng)導(dǎo)絲引入5cobra或RG導(dǎo)管在電視監(jiān)視下將導(dǎo)管置于T5、T6水平根據(jù)胸片或胸部CT圖像所示病灶部位尋找患側(cè)支氣管動(dòng)脈用手推注入%～%泛影葡胺或碘海醇～5ml觀察血管形態(tài)及分布并與胸片或胸部CT所示的病變例作對(duì)照分析通常在出血部位可見血管增多、走行紊亂、擴(kuò)張迂曲、造影劑外溢等征象。確定病變出血?jiǎng)用}有無脊髓動(dòng)脈共干有無動(dòng)一靜脈瘺明確靶血管后將導(dǎo)管前端嵌入靶血管使其牢固用明膠海綿顆粒約1mm大小和適量造影劑混合后裝入5ml注射器內(nèi)在X線電視監(jiān)視下緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入根據(jù)病變性質(zhì)栓塞前可注入適量的藥物如抗生素、抗癌化療藥物等并仔細(xì)觀察血流變化直至中遠(yuǎn)段小動(dòng)脈分支不顯影再在出血支氣管動(dòng)脈的近端用1～5根mm×1mm的明膠海綿條進(jìn)行栓塞直至出血?jiǎng)用}全干完全閉塞不顯影術(shù)后穿刺處壓迫止血約1分鐘處加繃帶加壓包扎患者平臥穿刺肢體制動(dòng)6～8小時(shí)術(shù)后均繼續(xù)進(jìn)行抗生素和基礎(chǔ)病藥物的相應(yīng)治療。

血管造影表現(xiàn):①出血血管的小動(dòng)脈分支增多、增粗、迂曲擴(kuò)張、走行紊亂延長(zhǎng)至病變區(qū)未梢血管呈絲狀不規(guī)則分布或見新生腫瘤血管及腫瘤染色。②造影劑外溢至肺泡內(nèi)呈片狀云霧狀或進(jìn)入氣管腔致支氣管顯影呈支氣管雙軌征或支氣管樹征。③例共發(fā)現(xiàn)出血血管68支其中支氣管動(dòng)脈6支肋間動(dòng)脈8支支氣管肋間動(dòng)脈共干1支。④造影導(dǎo)管的部位與肺內(nèi)病變的部位基本一致肺內(nèi)病變?cè)絿?yán)重其血管異常越明顯。

結(jié) 果

本組例均采用明膠海綿作栓塞劑共栓塞病變出血血管68支其中支氣管動(dòng)脈6支肋間動(dòng)脈8支支氣管肋間動(dòng)脈共干1支動(dòng)脈栓塞后例患者咯血立即停止9例于術(shù)后1～天咯少量瘀血其中1例術(shù)后1小時(shí)再次大咯血用Cobra導(dǎo)管未找到出血血管后改用RG導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)另1支氣管動(dòng)脈出血再次檢查而止血復(fù)發(fā)例均為支氣管擴(kuò)張患者分別于術(shù)后6個(gè)月及1個(gè)月再次咯血但咯血量較術(shù)前明顯減少再次行動(dòng)脈栓塞后咯血停止未再復(fù)發(fā)術(shù)中證實(shí)出血原因?yàn)樗ㄈ茉偻ㄔ偻ㄑ艿目趶捷^首次栓塞前明顯變細(xì)。

并發(fā)癥:BAE后發(fā)生胸痛18例胸悶1例胸骨后灼熱感1例打嗝例低熱例。6例背部疼痛較重均以肋間動(dòng)脈供血為主所有患者均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

大部分咯血病灶的出血?jiǎng)用}為支氣管動(dòng)脈這已形成共識(shí)還有少部分是鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈的分支這些血管本身就參與胸部各組織的血供在肺部疾病引起咯血時(shí)均可成為出血血管特別是上肺病變所以動(dòng)脈栓塞治療咯血時(shí)不僅要作支氣管和肋間動(dòng)脈的造影必要時(shí)還要作鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈分支的造影。本組以支氣管動(dòng)脈肋間動(dòng)脈出血為主與肺內(nèi)病變的部位基本一致。

本組均采用明膠海綿作為栓塞材料屬中期栓塞劑價(jià)格便宜取材方便;同時(shí)明膠海綿顆粒較大不易進(jìn)入脊髓根動(dòng)脈避免了脊髓損傷。我們行動(dòng)脈栓塞治療咯血時(shí)先用明膠海綿顆粒栓塞出血血管的中遠(yuǎn)段小分支再抵注明膠海綿條栓塞出血血管的主干降低病變區(qū)及其周圍側(cè)支循環(huán)形成的機(jī)會(huì)栓塞成功率1%即刻止血率1%。一般說來栓塞對(duì)肺結(jié)核的止血率不及支氣管擴(kuò)張因?yàn)榭┭膭?dòng)脈栓塞術(shù)只是作為一種對(duì)癥治療的手段對(duì)肺內(nèi)基礎(chǔ)病變一般不起根本治療作用。所以我們主張咯血患者作動(dòng)脈栓塞后對(duì)肺內(nèi)基礎(chǔ)病變?nèi)砸e極治療。

BAE術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷和異位栓塞特別是脊髓損傷。本組未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。為防止脊髓損傷術(shù)者必須注意以下幾點(diǎn):①盡量選用非離子造影劑或把離子型造影劑濃度稀釋為%～%;②熟悉支氣管動(dòng)脈肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、正常變異、相互變異;③栓塞材料盡量選用顆粒較大的固體栓塞劑如明膠海綿等而不使用顆粒較小的固體栓塞劑或液態(tài)栓塞劑因?yàn)榧顾鑴?dòng)脈細(xì)小這兩種栓塞劑會(huì)造成其栓塞;④發(fā)現(xiàn)支氣管肋間動(dòng)脈共干合并脊髓根動(dòng)脈時(shí)盡量選用同軸向?qū)?dǎo)管避開脊髓根動(dòng)脈而行BAE;⑤每間隔5分鐘左右向?qū)Ч軆?nèi)注射1次適量的肝素生理鹽水防止血栓形成栓塞脊髓動(dòng)脈;⑥術(shù)中注射栓塞劑時(shí)經(jīng)常詢問患者下肢及背部有無異常感覺一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止注入栓塞劑退出靶血管;⑦發(fā)現(xiàn)脊髓損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)綜合處理。其措施包括:用甘露醇、地塞米松等減輕脊髓局部水腫及炎癥反應(yīng);用丹參注射液或低分子右旋糖酐改善微循環(huán)增加受損組織的血液供應(yīng);用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行支持治療;輔以理療針和功能鍛煉。

綜上所述動(dòng)脈栓塞是治療咯血的有效且較安全的治療手段明膠海綿價(jià)格便宜、制作方便屬中期栓塞劑可先用明膠海綿顆粒栓塞末梢病變血管再用明膠海綿條栓塞出止血管的主干直至其完全閉塞臨床上經(jīng)內(nèi)科常規(guī)保守治療無效的咯血患者建議及時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。但動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種姑息治療手段積極治療原發(fā)病仍極其重要。