12例復張性肺水腫的診治體會

摘 要 目的:探討復張性肺水腫的預防、診斷和治療措施。方法:回顧性分析治療氣胸、液氣胸及胸腔積液發生1例復張性肺水腫患者的臨床資料。結果:本組全部治愈其中例給予呼吸機正壓機械通氣小時后脫機拔管。1例術后呼吸機輔助呼吸5小時后平穩脫機。結論:復張性肺水腫是不多見的嚴重并發癥掌握其臨床特點及其發病機制就能對其進行積極預防與診治。

關鍵詞 張力性 肺水腫 液/氣胸 胸腔積液

資料與方法

1998年8月～8年8月收治液氣胸、氣胸、肺大皰、胸腔積液患者6例治療過程中有1例出現復張性肺水腫。男7例女5例;年齡18～7歲平均68歲。自發性氣胸例1例右側巨大肺大皰8例大量胸腔積液含液氣胸例1例為晚期肺癌胸膜轉移;肺壓縮程度7%～95%肺受壓萎陷～天。例自發性氣胸患者行胸腔閉式引流術后分別于1分鐘～小時出現復張性肺水腫;1例巨大肺大皰行肺大皰摘除術后改雙肺通氣患肺復張約1分鐘正關胸期間出現復張性肺水腫;另8例胸腔積液患者中5例行胸膜腔閉式引流術例行胸腔穿刺抽液首次均>1ml于15分鐘～5小時出現復張性肺水腫。其首發癥狀均為頻繁咳嗽、咳痰為大量白色黏液痰或粉紅色泡沫痰呼吸急促、淺快胸悶煩躁不安口唇紫紺血氧飽和度急劇下降大汗淋漓心率>11次/分復張肺可聞及濕性啰音1例例雙肺聞及濕啰音胸部透視或X線胸片均見患肺復張并有彌漫性斑片狀模糊陰影胸部CT提示急性肺水腫。

癥狀發生后立即停止胸穿抽氣、抽液胸腔閉式引流者立即閉管停止引流取半臥位持續吸氧應用利尿劑、糖皮質激素、氨茶堿、鹽酸氨溴索甚至肺表面活性劑等其中5例應用了西地蘭及硝普鈉治療。例經藥物治療和面罩給氧等處理后1小時血氧分壓仍徘徊在66～755kPa血氧飽和度55%～85%遂行氣管插管上呼吸機給予呼氣末正壓機械通氣后低氧血癥得以糾正血氧飽和度達95%以上小時后停止用呼吸機。術中1例關胸后維持氣管插管轉ICU呼吸機輔助呼吸5小時后呼吸平穩血氧飽和度99%脫機拔管。

結 果

本組1例全部治愈所有病例經上述治療后小時內癥狀好轉和消失1周后經X線胸片復查未見彌漫性斑片狀模糊陰影。

討 論

復張性肺水腫若表現不典型或某一體征輔助檢查不支持或在典型癥狀出現早期不能清楚認識對其并發癥認識不足或X線檢查不及時等就可能造成復張性肺水腫的早期漏診[1]。治療急性復張性肺水腫的重點在于維持病人有足夠的氧合和血流動力學的穩定輕者吸氧即可糾正嚴重伴有大量泡沫樣痰者應立即氣管插管、呼吸機輔助呼吸、呼氣末正壓機械通氣PEEP有助于降低或抵消肺泡表面張力的增高逆轉肺泡萎陷糾正低氧血癥恢復功能殘氣量改善通氣-血流比例失調并減少肺內分流緩解組織缺氧。使用腎上腺皮質激素可增加肺毛細血管膜的穩定性應用利尿劑、強心劑、血管擴張劑、氨茶堿、鹽酸氨溴索以及肺表面活性物質等藥物減輕肺泡內的液體潴留維持肺泡表面張力。復張性肺水腫的預后良好其癥狀常于治療后數小時至數天內消失不留后遺癥但如果未能得到及時診治復張性肺水腫所致的低氧血癥可加重患肺的損傷甚至造成不可逆的呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭從而導致死亡病死率可高達%[]。

診療時需注意:①對于病程較長的大量胸腔積液、氣胸者要緩慢排液、排氣首次排液量以<8ml為宜以后每次排液量不超過1ml以使萎陷肺緩慢復張;②胸腔閉式引流管下連水封瓶初起開放時最好間斷交替鉗夾開放以免松開止血鉗引流過快時誘發復張性肺水腫。盡量不加負壓吸引如必須加負壓吸引壓力應不超過196kPa;③減壓期間如果患者出現咳嗽、胸悶、氣促等癥狀時應立即停止減壓每次減壓后應密切觀察患者的病情變化注意復查胸片以便及早發現、及時治療。④手術病人尤其是胸內巨大腫瘤或巨大肺大皰摘除術后欲將長期受壓肺組織膨脹時切記動作輕柔、緩慢逐漸復張。