結腸癌術后復發46例臨床分析

摘 要 目的:探討結腸癌術后復發的原因及診斷治療效果。方法:對1995年5月～7年月6例結腸癌術后復發患者臨床資料進行回顧性分析。結果:吻合口復發1例腹腔、盆腔內復發例肝臟轉移例肺轉移例骨轉移例。手術后年內復發5例76%。非手術治療例手術治療例。根治性切除8例姑息性切除16例。根治性切除和姑息性切除患者的中位生存時間分別為6個月和9個月。結論:制定合理的以手術為主的綜合治療方案切除足夠的腸管徹底清除淋巴結及其所在的腸系膜注意術中無瘤操作是預防結腸癌術后復發的主要措施。應積極手術治療根據復發部位、病期早晚以手術為主綜合治療。

關鍵詞 結腸癌 術后復發 治療

結腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一近年來發病率有逐漸增高的趨勢主要治療方法是根治性切除術后的復發和轉移是導致患者死亡的主要原因。為探討結腸癌術后復發的原因早期診斷并提高術后復發的治療效果對我院1995年5月～7年月收治的6例結腸癌術后復發的病例進行了總結分析現報告如下。

資料與方法

1995年5月～7年月收治結腸癌患者7例復發6例。男例女1例;年齡9～78歲平均5歲。在我院手術復發例外院手術復發16例。臨床表現:腸梗阻17例腹部腫塊1例便血、腹痛、大便習慣改變11例無癥狀復發例。CEA升高8例CA19-9升高18例。

原發腫瘤部位和病理及分期:盲腸1例、升結腸1例、結腸肝曲6例、橫結腸5例、降結腸7例、乙狀結腸15例。病理診斷:管狀腺癌例、乳頭狀腺癌8例、黏液腺癌15例、印戒細胞癌1例。腫瘤Dukes分期:Dukes B期16例、C期例、D期8例。

復發時間與部位:復發時間術后<個月5例～6個月9例>6個月例。在吻合口復發1例、腹腔和盆腔內復發例、肝臟轉移例、肺轉移例、骨轉移例。

治療方法:非手術治療例手術治療例。根治性切除8例姑息性切除16例。

統計學方法: 計數資料采用X檢驗。

結 果

患者無圍手術期死亡。非根治性切除患者中位生存時間9個月～個月8例根治性切除患者中位生存時間8個月8～8個月生存期超過1、、年分別有1、7、例。

討 論

術后復發的因素:①原發腫瘤的特點: Dukes分期是結腸癌術后復發的重要因素之一[1]。結腸黏膜下層有豐富的淋巴管和血管網一旦癌腫突破黏膜肌層進入黏膜下層即有發生淋巴結轉移及種植播散的可能性。國內外資料顯示DukesA期、B期、C期結腸癌術后復發率分別為1%～15%、%～%、%～6%。本組復發的腫瘤均為DukesB期、D期的中晚期結腸癌原發腫瘤的分化程度是腫瘤復發的另一重要因素。Harris等[]報道高分化、中分化、低分化腺癌的復發率分別為、8%、68%。結腸癌大多為高或中分化腺癌生長相對緩慢。分化差的腫瘤如低分化癌、黏液腺癌和印戒細胞癌術后復發率明顯高于分化好的高中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌且術后復發時間較早這可能與分化差的癌細胞增殖分裂迅速多呈浸潤性生長細胞容易脫落種植有關。有資料報告梗阻性結腸癌的局部復發率和轉移率分別為18%、76%顯著高于非梗阻性結腸癌的1%和178%。大腸癌出現梗阻和穿孔者往往提示病期較晚穿孔可導致癌細胞脫落、腹腔播散轉移。本組有1例原發腫瘤因并發腸梗阻而急診手術在急診條件下原發腫瘤難以根治性切除可能與其術后復發有關。②手術因素:首先遠端腸管切除的長度不足是吻合口復發的原因。一是癌細胞的遠端擴散手術時未能完全切除有癌細胞浸潤的腸管致術后復發;二是癌腫遠端腸管移行黏膜在組織化學、細胞增殖動力學、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已經有顯著變化已被認為處于癌前病變狀態易惡變成為新發癌[]。其次腸系膜切除不足導致癌細胞系膜內及引流淋巴結殘留結腸周圍軟組織的淋巴管與腸壁內淋巴網廣泛交通癌腫一旦突破肌層癌細胞的浸潤和轉移將明顯增加。再次無瘤操作以及對腹腔脫落癌細胞和微小轉移灶的處理。無瘤操作通常指:術野顯露充分避免接觸和擠壓腫瘤;在距離腫瘤一定范圍的正常組織內做手術;要在根部預先結扎切斷腫瘤的供應血管;如腫瘤已經侵出漿膜面必須封閉暴露的漿膜面以防止癌細胞脫落;凡接觸過腫瘤的手套、器械、敷料一律更換;按不同病變的根治要求切除腫瘤近、遠端一定距離的腸管;一定不要分破腫瘤附近的腸管;要徹底沖洗手術創面[]。嚴格掌握無瘤操作原則規范手術操作。術中對惡性腫瘤的探查、擠壓和過度牽拉可導致腫瘤細胞脫落進入血循環引起播散和轉移。腹腔脫落癌細胞和腹膜微轉移灶是術后腹膜復發的重要原因。據報道在結腸癌手術結束后腹腔灌洗液癌細胞檢出率為1%～7%。對結腸癌有淋巴轉移及穿透腸壁者我們在手術結束關腹前常規應用℃雙蒸餾水ml沖洗腹腔1分鐘術后用5-氟尿嘧啶75mg、順鉑5mg行腹腔化療對減少術后復發及切口種植可起到一定作用。③合理的術后綜合治療:雖然結腸癌的治療應以手術治療為主但綜合治療也是一個不容忽視的問題。多數臨床資料報告對DukesB期、C期的大腸癌術后采用輔助化療可以降低復發率延長生存期。

復發結腸癌的診斷:結腸癌術后復發癥狀不典型。主要表現為會陰部疼痛、大便習慣改變、腹部腫塊等。但這些癥狀早期較隱匿不具特異性。一旦癥狀明顯時則病已晚期范圍較廣泛。早期發現復發病灶及時再次手術予以切除對延長病人生存期有重要價值。因而對結腸癌術后病人應定期復查。結腸癌復發多在術后年內發生在此期間內每個月復查1次。復查項目包括:①臨床癥狀觀察如腹部疼痛、腹部包塊、會陰部疼痛、下墜感、局部腫塊、大便習慣改變及大便帶血等。一旦出現這些癥狀應及時進一步檢查。②大便潛血檢查。③腫瘤標記物CEA和CA199檢測。④直腸和陰道指診。⑤肝臟超聲掃描。⑥胸部X線檢查。⑦6個月進行1次纖維結腸鏡和氣鋇雙重造影或CT、MRI檢查。

復發結腸癌的治療:目前認為手術仍是可能治愈的惟一選擇。只要病人無遠處轉移全身情況能耐受應首先考慮再手術。據Garcia等[5]報道復發結腸癌治愈性切除術后5年生存率19%～%而不手術或姑息手術者生存率差異無顯著性5年生存率均為7%。手術方式的選擇要根據復發的部位來選因侵犯周圍臟器的程度以及患者的全身情況因人而異能夠根治性手術的患者則力爭根治。本組非根治性切除和根治性切除患者的中位生存期差異有顯著性分別為9個月和6個月。腹壁切口種植復發者應將腹壁腫塊完整切除;吻合口復發者尤其是因初次手術切除范圍不足引起者應爭取根治性切除重建腸道的連續性;腹腔、盆腔廣泛種植轉移復發無法行根治性切除者可切除主要種植轉移灶降低瘤負荷便于腹腔或靜脈化療等綜合治療。并發腸梗阻且復發腫瘤無法切除者可行造口或腸吻合術解除梗阻。本組例行手術治療再手術的根治切除達6%。其中5例多次手術。

綜上所述認為手術適應證:①首次手術不徹底或手術處理不當病人有明顯的癥狀確診為局部復發而全身狀況估計能耐受手術者;②原發病灶已徹底切除出現遠處孤立轉移病灶估計能切除者如肝、肺、大腦轉移灶;③只要條件允許對于局限性復發可以行再次手術治療切除腫瘤。