保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術與雙吻合器技術在低位直腸癌保肛手術中的臨床應用

摘 要 目的:探討保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術結合雙吻合器技術在低位直腸癌保肛手術中的應用和療效。方法:回顧分析例應用保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術與雙吻合器技術的低位直腸癌臨床資料。結果:局部復發率為65%5年生存率75%排尿功能障礙15%性功能障礙1875%。發生吻合口瘺和吻合口狹窄者分別占65%和15%。結論:低位直腸癌應用保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術與雙吻合器技術行保肛手術可有效降低局部復發率和提高生存率并能較好保留直腸癌患者術后的排尿和性功能是有效、安全的理想手術。

關鍵詞 直腸癌 全直腸系膜切除 保留自主神經 雙吻合器技術

資料與方法

臨床資料:本組低位直腸癌患者例其中男19例女1例年齡～7歲。腫瘤距肛緣5～8cm平均715cm。按照中國抗癌協會制定的大腸癌大體分型潰瘍型例隆起型6例浸潤型例。病理分型中高分化腺癌7例中分化腺癌例低分化腺癌例。臨床病理分期:Dukes A期例15%B期17例51%C期11例8%D期例。

手術方法:從左側游離乙狀結腸解剖出腸系膜下靜脈距主動脈和脾靜脈1cm處結扎腸系膜下動、靜脈沿腹主動脈前方向下分辨保護腹下神經干清掃周圍淋巴結沿腹下神經干向下分離至骶骨岬上方沿兩側髂總和髂內動脈內側下行將直腸拉向前方保護左、右腹下神經清掃兩側髂血管旁淋巴結。在骶前直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離向下達肛提肌平面保持臟層筋膜的完整性。用手指確認骶～骨孔注意保護從骶～發出的盆內臟神經直腸前方在腹膜返折上1cm處剪開腹膜于Denovilliers筋膜間隙向下分離直至前列腺尖部或陰道直腸隔底部臨近直腸側壁用電刀切開直腸側韌帶避免損傷側韌帶內盆神經叢。分離時盡量避免牽拉、擠壓腫瘤防止臟層筋膜在分離中發生破損。完全游離直腸四周的韌帶及系膜后在腫瘤下緣cm處用縫合器縫閉切斷直腸切斷前經肛門用碘伏溶液及含有5-U的鹽水沖洗直腸。距腫瘤上緣1～cm處切斷乙狀結腸移去標本。近斷端結腸用荷包鉗做好荷包線置入抵釘座固定備用。經肛門插入管形吻合器在殘端閉合線上中點處穿出中心穿刺釘拔除穿刺釘與抵釘座中心桿銜接。然后旋轉調節螺旋使近端結腸向遠端直腸靠攏對合檢查無軟組織夾入和腸管扭轉曲調節到合適緊度后打開保險用力擊發。退出吻合器后檢查切割圈是否完整以決定是否修補。用含有5-U的蒸餾水沖洗骶前和盆腔骶前置引流管。

結 果

全組例無圍手術期死亡術后病理示腸管上下切緣均無癌細胞浸潤。本組全部病例術中的直腸閉合和吻合過程均順利檢查遠近端切割圈均完整。本組術后吻合口漏發生率為65%/吻合口狹窄15%/;無吻合口出血、切口感染、腸梗阻等。本組例6875%術后出現大便次數增多。全部病例獲～5年隨訪復查。其中例局部復發分別在術后第8和1個月65%術后5年生存例75%。全組排尿功能障礙例15%、性功能障礙6例1875%。

討 論

全直腸系膜切除術TME:本組例全部采用了TME手術方法結果顯示腫瘤局部復發率僅65%5年生存率75%。施行TME手術應注意以下幾點:直視下操作;在骶前間隙中進行;采用銳性分離;始終保持盆筋膜臟層的完整;腫瘤遠端直腸系膜切除應比腸段長且系膜切除長度距腫瘤不宜<5cm。

保留盆腔自主神經的直腸癌手術PANP:隨著TME廣泛應用于臨床直腸癌的局部復發率和5年生存率已有明顯改善。但另一方面大范圍的淋巴結清掃及全直腸系膜完整切除已使許多患者的排尿及性功能受到不同程度的影響。因此保留盆腔自主神經進一步改善直腸癌患者術后的生活質量又成為臨床醫師面臨的新課題。

雙吻合器技術DST的應用:TME手術在固定層面銳性全部游離直腸及其系膜直腸游離后被拉直容易離斷下緣且腫瘤的下切緣長度不再要求過長這就增加了保肛的可能性能使保肛率的可能性增加%～5%。臨床研究證明腹膜返折以上的直腸只有向上的淋巴引流腹膜返折以下直腸的主要淋巴引流也以向上為主直腸癌的逆行擴散罕見直腸充分游離后可有～5cm的延伸故切除距腫瘤遠端cm以上的腸管已經足夠這為低位直腸癌行保肛手術提供了理論依據。對低位直腸癌病人來說保住肛門是提出最多的要求在遵循TME前提下與雙吻合器技術的聯合應用恰恰使這一要求得以實現。術中用殘端閉合器和端端吻合器不但解決了盆腔深部吻合困難的問題而且大大提高了低位吻合的成功率和安全性。

應用雙吻合器應注意:①保證吻合口無張力有良好的血液供應;②選擇合適直徑的吻合器適度調節抵釘座和推釘板之間的距離以手感螺旋擰緊為限吻合時將周圍組織清除凈確定無組織嵌入時再擊發;③退出吻合器時逆時針旋轉調節鈕幾圈后左右搖擺輕輕退出防止撕裂吻合口應常規檢查切除圈是否完整如有缺損應立即修補吻合口;④將吻合口置于腹膜外骶前放置膠管引流保持引流通暢。⑤術后天即可常規肛門指診能早期發現并預防吻合口狹窄。