對(duì)沖性顱腦損傷65例診治體會(huì)

關(guān)鍵詞 對(duì)沖性 顱腦損傷 診治體會(huì)

資料與方法

6年1月～8年1月收治對(duì)沖性顱腦損傷病人65例男6例女19例年齡16～69歲。致傷原因:車禍傷5例墜落傷例跌傷6例均為減速性損傷。受力部位:枕部著力例頂枕部著力1例一側(cè)顳頂部著力1例。傷后入院時(shí)間1～7小時(shí)1例為傷后7小時(shí)其余<8小時(shí)。

臨床表現(xiàn):傷后由清醒漸昏迷9例昏迷-清醒-昏迷5例意識(shí)障礙并加重1例。

GCS評(píng)分≤8分9例>8分6例。病人輕者多表現(xiàn)為頭痛、惡心、頻繁嘔吐重者煩躁、面部多汗甚至昏迷。瞳孔改變:入院時(shí)雙瞳孔正常例雙瞳孔對(duì)光遲鈍1例單瞳孔散大8例雙瞳孔散大5例。四肢運(yùn)動(dòng)異常:偏癱17例刺痛四肢伸直例無反應(yīng)例。

影像學(xué)資料:入院時(shí)顱腦CT示枕骨骨折8例單側(cè)顳骨骨折1例。著力部位血腫:枕部硬膜外血腫8例顳部硬膜外血腫1例血腫～9ml。著力部對(duì)角線區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦挫裂傷和或)硬膜下血腫例中線移位1例1小時(shí)后CT示腦挫裂傷加重例中線移位19例。本組65例中雙額葉腦挫裂傷例單額葉腦挫裂傷6例單側(cè)額顳葉腦挫裂傷18例雙顳葉9例著力側(cè)腦挫裂傷輕微。

治療方法:入院時(shí)保守治療并嚴(yán)密觀察病情變化的例中有15例轉(zhuǎn)手術(shù)治療19例保守治愈。另1例手術(shù)治療均為入院時(shí)著力側(cè)硬膜外血腫或?qū)?cè)硬膜下血腫并腦挫裂傷中線移位腦疝形成者。手術(shù)方法:①著力側(cè)硬膜外血腫≥ml行血腫清除骨瓣復(fù)位。②著力側(cè)硬膜下血腫和或)腦挫裂傷行大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)中清除血腫及挫碎的腦組織腦腫脹明顯者行顳極切除;雙額葉者如單側(cè)病情重行重側(cè)開顱清除后于大腦鐮下清除對(duì)側(cè)如雙額葉病情均重行冠狀開顱兩側(cè)額部開骨窗分別清除血腫及挫滅的腦組織按術(shù)后腦張力決定是否骨瓣復(fù)位。

結(jié) 果

本組65例保守治療19例手術(shù)治療6例良好例中殘7例重殘例死亡例。死亡例中有1例發(fā)病至入院7小時(shí)在家時(shí)煩躁、多汗、頻繁嘔吐入院時(shí)精神萎靡、神志恍惚突發(fā)昏迷雙瞳孔散大腦CT示雙額葉明顯腦挫裂傷并水腫術(shù)中死亡。另例術(shù)后死亡死于腦干衰竭例肺部感染1例。

討 論

對(duì)沖性顱腦損傷規(guī)律:枕部正中著力常致雙側(cè)額葉前部及底部挫裂傷枕部側(cè)方著力可致同側(cè)較輕而以對(duì)側(cè)為主的額顳前端及底部損傷顳頂部著力同側(cè)腦組織局部小的損傷而對(duì)側(cè)顳葉前外側(cè)廣泛損傷。但額部著力因小腦幕光滑很少造成枕葉損傷。

枕部著力引起的額部對(duì)沖性顱腦損傷是最常見的減速性損傷其次是一側(cè)顳頂部著力引起對(duì)側(cè)額顳對(duì)沖傷。一般傷后有部分患者神志清醒或恍惚傷后昏迷-清醒-昏迷的多數(shù)由著力側(cè)急性硬膜外血腫形成所致多伴有同側(cè)顱骨骨折。傷后恍惚或昏迷多由腦挫裂傷所致隨時(shí)間的延長(zhǎng)病情逐漸加重者多是對(duì)側(cè)對(duì)沖性腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫形成所致這種情況下顱腦CT可見中線移位若腦疝形成可見雙側(cè)瞳孔變小光反應(yīng)遲鈍而后單側(cè)瞳孔散大如為雙額葉對(duì)沖性挫裂傷由于向后方的壓力較平均一般不會(huì)有中線移位而壓力達(dá)到一定程度即使形成腦疝也是中央性腦疝實(shí)為雙側(cè)小腦幕切跡疝合并腦干沿中軸向下移位造成間腦、中腦、橋腦及延髓等腦干結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血從而發(fā)生水腫。這種中央型腦疝的特點(diǎn)是漸進(jìn)性意識(shí)障礙、陣發(fā)性煩躁、語言思維紊亂甚至昏迷病情重、進(jìn)展快、癥狀重而CT檢查表現(xiàn)較輕即使患者已出現(xiàn)腦疝癥狀中線結(jié)構(gòu)移位也不顯著此類病人常突發(fā)病情惡化由意識(shí)清楚、恍惚迅速進(jìn)入深昏迷雙瞳孔散大光反應(yīng)消失繼而呼吸改變由雙瞳孔散大至呼吸改變的時(shí)間較為短暫甚至個(gè)別病人可先表現(xiàn)為呼吸停止。對(duì)雙額葉對(duì)沖性腦挫裂傷病人因其CT表現(xiàn)不顯著而病情較重應(yīng)特別重視。絕對(duì)區(qū)分小腦幕切跡疝與中央型腦疝表現(xiàn)有時(shí)很困難。

鑒于對(duì)沖性顱腦損傷所致后果較為嚴(yán)重故在應(yīng)用保持呼吸道通暢、吸氧、脫水、止血、激素、神經(jīng)保護(hù)、防止并發(fā)癥等綜合治療的同時(shí)更應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化必要時(shí)及時(shí)復(fù)查腦CT如病情加重、多汗、陣發(fā)性煩躁、意識(shí)障礙加深、雙瞳孔對(duì)光遲鈍要及時(shí)果斷手術(shù)以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。手術(shù)時(shí)機(jī)以間腦期最為理想不能遲于出現(xiàn)中腦、橋腦上部損害時(shí)手術(shù)方法主要是去骨瓣減壓同時(shí)清除血腫。

一般著力側(cè)硬膜外血腫可行手術(shù)清除骨瓣復(fù)位以防止對(duì)側(cè)對(duì)沖性損傷壓迫腦組織向著力側(cè)明顯移位形成腦疝若術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)對(duì)沖側(cè)腦挫裂傷和或血腫明顯可及時(shí)行對(duì)沖側(cè)血腫及壞死腦組織清除去骨瓣減壓。若雙額葉對(duì)沖性腦挫裂傷一側(cè)較重一側(cè)較輕病人尚意識(shí)清楚雙瞳孔對(duì)光靈敏可保守治療觀察必要時(shí)清除較重一側(cè)血腫及挫滅的腦組織。

除非受傷時(shí)原發(fā)性廣泛腦挫裂傷病情較重?fù)尵刃Ч幻黠@外對(duì)于繼發(fā)性腦組織對(duì)沖傷若觀察嚴(yán)密手術(shù)及時(shí)治療效果較令人滿意不僅能挽救生命也可能最大限度恢復(fù)病人的生活能力。