膽囊大部切除在臨床中應用體會

資料與方法

年～6年1月我院對急性化膿性、壞疽性膽囊炎采用了膽囊大部分切除殘留膽囊黏膜剝脫共例效果良好。男16例女8例年齡5～78歲其中例為急性化膿性膽囊炎例為急性壞疽性膽囊炎病程～7天膽囊內均有結石術前均有不同程度腹痛、發(fā)熱。

手術方法:插管全麻或硬膜外麻醉。右肋緣下斜切口進腹妥善保護術野膽囊周圍用紗布墊保護防止污染腹腔。自膽囊底部切開先吸凈膽汁取出結石然后采用邊鉗夾、邊止血的方法切除膽囊底部、體部、及膽囊頸部前壁。保留緊連肝床及近膽總管的部分膽囊壁不予切除以免損傷膽總管及大出血。用1枚探針沿膽囊管內口插入膽囊管在探針的指導下切開膽囊管在膽囊管與膽總管匯合部縫扎或在膽囊管內口處行腔內縫扎閉合用電刀搔刮殘留膽囊黏液膜后用碳酸或%碘酊燒灼鹽水沖洗創(chuàng)面縫合膽囊床。紋氏孔放置引流管術后7小時拔除。

結 果

本組病例均痊愈切口1期愈合無膽漏、腹腔感染及術后小膽囊發(fā)生手術時間～6分鐘平均住院時間為15天。

討 論

膽囊大部分切除的適應證:①急性化膿性或急性壞疽性膽囊炎:膽囊炎癥嚴重膽囊壁層次不清Colot三角區(qū)水腫黏連解剖不清正常的解剖結構發(fā)生變化與膽總管或肝總管黏連。若我們采取傳統(tǒng)方法切除膽囊勢必易造成大出血或膽管損傷。②Mirizzi綜合征:是指因膽囊頸或膽囊管結石嵌頓引起肝膽管或膽總管炎癥、內瘺多見于中老年人病史較長者術前診斷困難常在術中診斷。據(jù)文獻報道膽囊部分切除術為首選。③年老體弱、心肺功能不全者不能耐受氣腹者可行膽囊大部切除術。即達到了治療目的又避免了膽囊造瘺二次手術既減輕了病苦又降低了術后病死率。

膽囊管的處理是手術的關鍵:在膽囊急性炎癥膽囊層次不清Calot三角解剖不清者若按常規(guī)解剖出膽囊管及剝離膽囊出血較多且易造成副損傷耗時較長。我們采取膽囊大部切除手術時間分鐘~1小時且出血不多。我們處理膽囊管的體會:①腔內縫合關閉法:顯露膽囊管內口用探針證實后于膽囊管內口進行腔內縫合關閉膽囊管。②膽囊管切開縫合關閉法:用探針插入膽囊管在探針的指導下切開膽囊管在距膽囊管與膽總管匯合部縫扎關閉只要膽總管下端無梗阻很少發(fā)生膽漏。

殘余膽囊壁組織的處理:由于術中無法處理膽囊動脈易致膽囊床滲血在切除膽囊前壁時應邊鉗夾邊止血殘余膽囊壁粘膜組織必須用電刀搔刮碳酸或碘酊燒灼破壞以免術后分泌黏液、小膽囊形成。

膽囊床腹膜化:縫合膽囊床時應雙重縫合不留死腔尤其在膽囊管內口處使之黏連融合進一步達到關閉膽囊管的效果膽囊床腹膜化減輕腹腔黏連。

腹腔引流:本組病例均行腹腔沖洗引流以防術后膽漏發(fā)生是不可缺少的步驟。

臨床實踐證明膽囊大部分切除術操作簡單、損傷小、出血少、是膽囊切除困難者一種安全有效的手術方式可有效預防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生降低術中手術風險在基層醫(yī)院膽道外科手術中值得推廣。