術(shù)后早期炎性腸梗阻25例診治分析

資料與方法

1996年9月～8年1月診治術(shù)后早期炎性腸梗阻5例排除機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性假性結(jié)腸梗阻、胃擴(kuò)張和胃癱綜合征。男16例女9例;年齡7～67歲平均57歲。1次腹部手術(shù)后1例次腹部手術(shù)后11例次術(shù)后1例。

臨床表現(xiàn)和診斷:均有腸功能恢復(fù)史排氣排便腹脹、腹痛消失。腹軟除腹部切口積液、感染次縫合外腹部無壓痛。腹部X線檢查陰性。進(jìn)少量水或全流質(zhì)飲食。癥狀體征出現(xiàn)在術(shù)后5～1天平均8天。腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便。腹脹較重腹痛較輕無胃腸型蠕動波觸柔韌感輕度壓痛叩濁、實(shí)音腸鳴弱少無氣過水聲和金屬音。腹平片直立位和斜位見多發(fā)氣液平;全腹CT見廣泛腸壁水腫增厚邊界不清腸袢成團(tuán)腸管大致均勻擴(kuò)張無明顯局部擴(kuò)張腸管。部分病人有少量腹腔積液。

治療方法:①對短期內(nèi)次手術(shù)、禁食水>5天、一般情況差的危重病人與三甲醫(yī)院營養(yǎng)科聯(lián)系根據(jù)所患疾病、身高、體重、血常規(guī)包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液生化全檢、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白濃度、尿三甲基組氨酸測定等指標(biāo)[1]成人每天配制15ml左右全營養(yǎng)混合液小時(shí)均勻輸入～1天。～天復(fù)查上述指標(biāo)適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液配方。適時(shí)輸入血漿、白蛋白、低分子右旋糖酐、平衡液等以維持生命征平穩(wěn)血流動力學(xué)穩(wěn)定尿量充足水、電解質(zhì)和酸堿平衡。待腹脹消失腸鳴基步恢復(fù)時(shí)過渡至腸內(nèi)營養(yǎng):短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑～6袋1～kcal/日溶解后經(jīng)鼻胃腸管小時(shí)均勻輸入。②地塞米松5～1mg靜脈注射次/日～7天。③奧曲肽6mg/日微注泵持續(xù)小時(shí)均勻靜脈推注～1天。④丹參～ml靜脈注射次/日～18天。⑤生長激素思真6～8U/日～1天。⑥高滲鹽水輸入:對胃腸道癌術(shù)后分鐘內(nèi)靜脈注射755%高滲鹽水ml/kg。⑦保守治療～7天后病情穩(wěn)定腸功能基本恢復(fù)用中藥麝香1g外敷肚臍;芒硝5g外敷肚臍周圍。復(fù)方大承氣湯或通幽湯1～ml鼻胃腸管注入次/日;～5ml灌腸～6次/日。⑧待腹脹消失腸鳴音基本恢復(fù)時(shí)用胃復(fù)安、嗎丁啉1～mg西沙必利5～1mg碾碎隨少量溫開水鼻胃腸管注入次/日。⑨分米波腹部理療1～分鐘1～次/日。促進(jìn)炎癥吸收。

治療期間動態(tài)觀察病情變化如出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象及時(shí)手術(shù)。

結(jié) 果

經(jīng)過5～19天治療例達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)而治愈:①減壓管吸出消化液明顯減少每天

討 論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是在手術(shù)后早期一般指術(shù)后周出現(xiàn)的一種機(jī)械性與動力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。多發(fā)生在術(shù)后周內(nèi)腹部手術(shù)后出現(xiàn)此病的發(fā)生率在69%～1%占術(shù)后早期腸梗阻9%以上[]。

診斷需排除內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、吻合口狹窄導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻;繼發(fā)于腹腔感染、電解質(zhì)紊亂造成的麻痹性腸梗阻以及急性假性結(jié)腸梗阻、胃擴(kuò)張和胃癱綜合征。

治療:①禁食水鼻胃腸管減壓:全胃腸外和或腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸功能基本恢復(fù)時(shí)逐步進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究認(rèn)為靜滴氨基酸和脂肪乳可明顯抑制胃腸動力原因在于抑制迷走神經(jīng)興奮和分泌膽囊收縮素。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;75%高滲鹽水有明顯的利尿作用可減少胃腸道癌術(shù)后的輸液量和液體正平衡量促進(jìn)液體負(fù)平衡提前出現(xiàn)。此外還可以改善病人術(shù)后的氧合狀況使術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率降低。②生長抑素:可抑制消化液分泌減少腸內(nèi)炎性滲出減輕梗阻近端腸壁水腫和腸腔積液緩解腹脹并可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù);有研究顯示成人使用奧曲肽6mg/日抑制胰液分泌量顯著大于mg/日使用天可達(dá)最大抑制量并繼續(xù)維持。并且在全胃腸外營養(yǎng)時(shí)使用可使消化液分泌量減少9%。③糖皮質(zhì)激素:可抑制腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)和纖維增生減輕腸壁水腫促進(jìn)粘連松解。當(dāng)腹脹減輕、腹部變軟腸鳴漸活躍可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素以防前者影響消化吸收后者產(chǎn)生組織不愈合的不良反應(yīng)。④丹參:可抑菌、增進(jìn)免疫對腸管缺血再灌注損傷后的細(xì)菌移位有一定阻礙作用。⑤生長激素:可減少術(shù)后體重下降和蛋白質(zhì)分解增進(jìn)蛋白質(zhì)合成減少尿三甲基組氨酸排出有利于患者恢復(fù);⑥中藥麝香、芒硝外敷有利于排出積糞、細(xì)菌和內(nèi)毒素減輕或避免內(nèi)毒素血癥;中醫(yī)認(rèn)為復(fù)方大承氣湯有通里攻下行氣活血的功效;通幽湯有活血養(yǎng)陰升清通便的功效。中藥鼻胃腸管注入和灌腸注入量少不增加胃腸負(fù)擔(dān)吸收少藥效緩和。保留小時(shí)如未吸收則胃管可吸出。灌腸量大有利于藥物吸收也不增加梗阻部分以上腸管內(nèi)的容量和壓力無加重腸梗阻的危險(xiǎn)如未吸收多可自行或由肛管排出。不過早使用中藥以免加重腸管水腫和瘀積。⑦抗生素:腹腔炎癥多為無菌性炎癥一般不用廣譜抗生素。由于梗阻腸袢內(nèi)細(xì)菌過量生長發(fā)生盲袢綜合征可短期使用抗生素;如出現(xiàn)腹膜炎可用廣譜抗生素;⑧對腹部體征已緩解但腸鳴音較弱時(shí)可用新斯的明肌注和或足三里封閉亦可用胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利以促進(jìn)胃腸蠕動。

保守治療中的手術(shù)指征吳在德教授指出有7項(xiàng)指標(biāo)[1]另有非手術(shù)治療周以上癥狀無改善或有加重;口服水溶性造影劑小時(shí)內(nèi)未達(dá)結(jié)腸;臥位片腸管明顯局限性擴(kuò)張。