原發(fā)性腦干損傷20例診治體會(huì)

摘 要 目的:探討原發(fā)性腦干損傷的有效早期治療方法及療效。方法:回顧性分析例原發(fā)性腦干損傷病人的治療并評價(jià)療效。結(jié)果:例中存活1例6%其中良好例中殘例重殘例植物生存例病死8例。結(jié)論:早期治療是原發(fā)性腦干損傷治療的關(guān)鍵積極合理的綜合早期治療可以提高治愈率降低病死率。

關(guān)鍵詞 腦干損傷 原發(fā)性 治療

資料與方法

1999年6月～8年6月收治原發(fā)性腦干損傷患者例男1例女6例;1歲以下例1～歲例～歲8例～6歲6例6歲以上例。致傷原因:車禍傷1例墜落傷6例鈍器打擊傷例。受傷至入院時(shí)間為.5～6小時(shí)集中于1～小時(shí)。

臨床表現(xiàn):①意識障礙:格拉斯哥昏迷評分GCS:～5分1例6～8分8例9～1分例。②瞳孔變化:兩側(cè)變大8例一側(cè)變大6例瞳孔多變例針尖樣瞳孔例。③生命體征變化:呼吸節(jié)律不規(guī)整1例呼吸困難例血壓下降9例高熱16例體溫不升例。④肢體運(yùn)動(dòng):刺激無反應(yīng)6例去大腦強(qiáng)直5例去皮層強(qiáng)直例肌張力增高8例頻繁強(qiáng)直發(fā)作性癲癇1例。⑤眼球分離例。⑥雙側(cè)錐體束征1例單側(cè)錐體束征6例。⑦合并肝脾腎損傷例胸部閉合傷例四肢骨折8例。⑧昏迷時(shí)間:～6天1例61～9天6例>9天例。

CT表現(xiàn):所有病人均行頭顱CT檢查:環(huán)池消失6例環(huán)池模糊8例腦干區(qū)點(diǎn)片狀挫裂傷例合并彌漫性軸索損傷1例蛛網(wǎng)膜下腔出血16例腦挫裂傷1例硬膜下血腫9例硬膜外血腫6例顱骨骨折1例CT表現(xiàn)正常者例。

治療方法:①手術(shù):有手術(shù)指征者如顱內(nèi)血腫或腦腫脹應(yīng)盡早行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去大骨瓣減壓術(shù)。②氣管切開:對于昏迷病人短期內(nèi)不能蘇醒者均行氣管切開術(shù)保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰并給予高流量吸氧～5/分維持SiO>95%。③呼吸機(jī)應(yīng)用:中樞性呼吸功能障礙病人以SIMV+PSV方式控制輔助通氣;頻繁強(qiáng)直發(fā)作性癲癇病人應(yīng)用安定合并肺部感染或ARDS者可加用PEEP～1mmHg正壓通氣。④人工冬眠:對高熱、反復(fù)發(fā)作強(qiáng)直性抽搐及GCS評分～5分患者采用人工冬眠5～7天靜脈滴注冬眠合劑NS 5ml+哌替啶1mg+氯丙嗪5mg+異丙嗪5mg自主呼吸抑制后用呼吸機(jī)控制通氣同時(shí)行冰帽和冰袋全身降溫。⑤并發(fā)癥的防治:積極防治肺部感染、消化道出血、急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂等。⑥全身支持治療:及早鼻飼流質(zhì)飲食如米湯、菜湯或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物、功能鍛煉、康復(fù)治療。

結(jié) 果

隨訪6個(gè)月按格拉斯哥預(yù)后評分GOS評定[1]:良好例%中殘例1%重殘例%植物生存例1%死亡8例%。植物生存及死亡發(fā)生共1例占5%均為～5分。死亡原因:周內(nèi)死亡主要原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭周后死亡主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

討 論

原發(fā)性腦干損傷是神經(jīng)外科的常見危急癥病情兇險(xiǎn)預(yù)后較差。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)～711%[]。本組死亡率為%較一般報(bào)道低。原發(fā)性腦干損傷的治療原則是盡力維護(hù)腦干功能避免其遭受繼發(fā)性損害。

盡早氣管切開:原發(fā)性腦干損傷患者傷后昏迷程度深呼吸道分泌物多且易誤吸為通暢呼吸道保證腦部供氧應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)以免加重腦缺氧及其引起的惡性循環(huán)。

呼吸機(jī)應(yīng)用:原發(fā)性腦干損傷病人多因呼吸中樞受損而出現(xiàn)中樞性呼吸功能障礙。本組1例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭是傷后周內(nèi)死亡的主要原因。及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣一方面保證足夠的腦部供氧另一方面通過適當(dāng)?shù)倪^度通氣可降低顱內(nèi)壓減輕腦干繼發(fā)性損害。

激素的使用:糖皮質(zhì)激素的使用可以減輕腦干水腫維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定有利于降低顱內(nèi)壓但應(yīng)用大劑量的激素可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍應(yīng)慎用。

防治腦血管痙攣:原發(fā)性腦干損傷多因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起血管痙攣早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平等能有效預(yù)防繼發(fā)性腦干缺血及腦梗死其效果與用藥時(shí)間有關(guān)傷后6小時(shí)內(nèi)給藥療效最佳小時(shí)給藥次之[]。

應(yīng)激性潰瘍的防治:嚴(yán)密觀察胃液情況可預(yù)防性應(yīng)用H受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑如法莫替丁、洛賽克等。

肺炎的防治:治療上氣管切開加強(qiáng)吸痰霧化吸入并依據(jù)痰培養(yǎng)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果給藥伴發(fā)真菌性肺炎時(shí)可應(yīng)用抗真菌藥如氟康唑等。

急性腎衰的防治:減少誘發(fā)急性腎功能不全的因素維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療并發(fā)癥及時(shí)糾正血容量不足、腎血流量不足、缺血和感染密切觀察腎功能和尿量合理使用抗生素和利尿藥。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS:重型腦干損傷病人因感染、休克、輸液過量等可發(fā)生ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要表現(xiàn)R>5次/分鐘PaO<6mmHg及肺部片狀陰影。

原發(fā)病的治療:①糖尿病的治療:包括合理補(bǔ)液、胰島素治療、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)預(yù)防肺水腫加強(qiáng)護(hù)理等。②冠心病的治療:伴有冠心病的病人在治療原發(fā)病的同時(shí)往往需預(yù)防和治療心功能不全和心律失常。

總之腦干損傷是一種嚴(yán)重的腦損傷致殘率及病死率均較高損傷部位不同預(yù)后也不同。GCS評分與預(yù)后關(guān)系密切GCS評分越低、預(yù)后越差。昏迷時(shí)間越長、預(yù)后越差嚴(yán)重并發(fā)癥、原發(fā)病患者預(yù)后較正常者差。