特急性硬膜外血腫腦疝早期的手術治療體會

摘 要 方法:收集1例特急性硬膜外血腫腦疝的手術病人。結果:1例患者全部生存康復。結論:特急性硬膜外血腫腦疝治療關鍵是早診斷、早治療可提高生存率及治愈率。

關鍵詞 特急性硬膜外血腫腦疝 診斷 手術治療。

資料與方法

5～7年特急性硬膜外血腫腦疝1例男6例女例;年齡18～5歲平均97歲。均為傷后小時之內出現腦疝處于朦朧至淺昏迷之間血腫側瞳孔散大光反射消失血腫對側肢體出現偏癱、錐體特征陽性生命體征出現呼吸減慢、心率減慢、血壓升高其中例出現體溫升高;頭CT示幕上一側硬膜外血腫量約6ml以上5例血腫位于顳頂部例位于額、顳、頂部例血腫位于頂枕部。補充:血腫側腦室受壓變形消失中線位移在1cm以上。

診斷:全部為頭部外傷后小時內入院頭CT平掃確診定義小時內出現的急性硬膜外血腫為特急性硬膜外血腫。硬膜外血腫絕大多數都有典型的CT特點:在顱骨內板下方有雙凸型或棱形邊緣清楚的高密度影CT值～1HU有的血腫內可見小的圓形或不規則型的低密度區外傷時間短仍有新鮮出血少數血腫可成半月形骨窗檢查可顯示骨折血腫可貼位效應中線結構移位血腫側腦是受壓變形和移位。明確腦疝根據患者入院后出現劇烈頭痛頻繁惡心、嘔吐意識由清楚逐漸進入昏迷血腫側瞳孔由起初較對側縮小至散大光反射消失生命體征由平緩變為呼吸心率減慢血壓升高血腫對側出現肢體癱巴賓斯基征。通過上述患者明確外傷史入院后癥狀、體征及頭CT平掃可明確特急性硬膜外血腫腦疝的診斷。

MRI表現:血腫發生的部位多位于直接接受暴力的位置多有局部骨折頭皮血腫一般血腫較局限不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形邊界銳利位于顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變與血腫的期齡有關。急性期在T1加權像血腫信號與腦實質相仿。在T加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期在T1和T加權像均呈高信號。此外由于血腫占位效應患側腦皮質受壓扭曲即腦回移位征。與顱骨內極距離增大腦表面皮質血管內移等提示腦外占位病變征象得出較明確診斷。

盡管MRI能清楚地顯示外傷性血腫的存在但是由于急性出血時MRI不如CT清楚以及操作時間明顯較CT長要求插管病人的通氣道是不含磁性的成分等利用MRI對嚴重顱腦損傷的最初評價是不實用的。

經顱近紅外線的分光鏡檢查:該檢查已由Gopmath等證實可以準確地發現顱腦損傷病人的急性顱內血腫。在經CT證實的EDH、SDH或ICH病人中血腫半球側與對側在視覺密度方面存在明顯差異。對于血流動力學不穩定、必須立即到手術室治療的頭部損傷病人這項檢查對發現急性外傷性顱內血腫有很大幫助。在迅速惡化的顱腦損傷病人該檢查還可以避免進行鉆孔探查。這項技術的主要缺點是不能發現雙側血腫。希望對經顱近紅外線分光鏡檢查進行進一步的研究。

手術方法:所有患者確診為特急性硬膜外血腫腦疝后緊急行術前準備快速靜滴%甘露醇5～5ml%甘露醇5ml中可加速尿ml。迅速送至手術室。進入手術室后爭分奪秒明確血腫部位后予以標記麻醉完成后消毒鋪無菌巾在血腫區內先取直切口長～5cm先行切開直達顱骨骨膜起剝離骨膜后乳室拉鉤撐開暴露顱骨用骨鉆迅速鉆孔血腫腔咬骨鉗迅速擴大用吸引器吸出部分凝血塊直到患者腦搏動出現為止。局部切口采取止血措施后用棉片填塞然后按設計的手術切口開顱清除血腫。需要說明的是清除血腫的設計區應包括顱骨骨折線因硬膜外血腫出現來源大部分來源于板障出血亦可由于骨折刺破硬膜血管出血術中根據血腫清除后患者的腦回膨程度及囑臺下專業人員觀察患者的散大瞳孔是否回縮決定棄留骨瓣如術中受壓腦組織迅速回膨、腦搏動良好回膨后腦壓不高臺下專業人員觀察患者散大瞳孔回縮保留骨瓣清除血腫后找到出血來源予以止血。將骨窗下四周硬膜填以明膠海綿后懸吊硬膜下探察明確無腦挫裂傷及硬膜下血腫后縫合探察硬膜小切口硬膜外放置引流管遷內骨瓣固定逐層縫合肌肉、頭皮下放置引流管全層縫合頭皮。

結 果

1例患者采用上訴手術治療后均生存且生存質量良好無任何后遺癥發生平均住院周后康復出院。

討 論

急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中死亡率大約為%而在那些術前清醒、不伴有局部神經功能損害的病人死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的倍。高齡、臨床狀態差、血腫體積較大、嚴重的中線移位和術后顱內壓持續較高者均提示預后不良。所以能否早期診斷和清除血腫是決定病人預后的關鍵。

筆者體會特急性硬膜外血腫形成腦疝的治療一定要快應該爭分奪秒時間就是患者的生命原則上一經診斷就應立即手術盡快清除血腫以緩解顱內高壓尤其是腦疝剛形成或已形成腦疝時間短的患者。靜脈應用脫水藥為手術準備贏得時間快速鉆孔清除部分血腫以緩解顱高壓減輕血腫對腦干的壓迫為挽救患者的生命及改善預后創造了條件。術中決定棄留骨瓣的問題亦關系到患者的預后保留骨瓣避免日后顱骨缺損對患者生理及心理所造成的損害避免日后植骨、減輕了患者的經濟負擔。

總之在硬膜外血腫的治療過程中應嚴密觀察病情發展只要早期診斷準確手術及時手術方式及治療方法正確一般預后良好。顱骨鉆孔迅速解除顱高壓為全部清除血腫贏得時間也為患者的康復創造了條件不失為一種值得推廣的方法。