甲狀腺癌外科手術(shù)治療現(xiàn)狀(附28例治療體會)

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌 外科手術(shù) 治療 發(fā)展現(xiàn)況 病例分析

臨床體會

乳頭狀甲狀腺癌:甲狀腺乳頭狀癌PTC是甲狀腺癌最多見的類型約占7%轉(zhuǎn)移早以頸部淋巴結(jié)組織最常見一般為%～5%高達687%～86%外科手術(shù)治療的目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺癌所累及的頸部淋巴結(jié)。對原發(fā)灶的切除長期以來爭論的焦點是全甲狀腺的切除還是患側(cè)腺葉加峽部切除或?qū)?cè)腺葉全切。甲狀腺多癌灶已有報告并且被專家認(rèn)可有資料表明一側(cè)甲狀腺癌行患側(cè)葉切除1年后對側(cè)1%～%出現(xiàn)甲狀腺癌。而全甲狀腺切除對側(cè)多發(fā)率%。

全甲狀腺切除須注意保留對側(cè)腺葉后包膜甲狀旁腺功能低下可減少到%～5%。后者主要依據(jù):①對側(cè)腺葉隱性癌灶出現(xiàn)臨床比例升高。②與甲狀腺切除遠期療效相比無統(tǒng)計學(xué)差異國外盛行全切除國內(nèi)多采用后者。Cady等最近提出限制全切術(shù)。隨著對甲狀腺癌認(rèn)識提高及經(jīng)驗的累積大家對切除認(rèn)識逐步趨向一致若甲狀腺癌波及對側(cè)應(yīng)行全切除術(shù)。對T1病人主張行功能性頸清掃術(shù)但必須遵循“大塊切除”的腫瘤外科原則不得隨意縮少切除范圍對局部組織乳頭癌特別是原發(fā)癌灶小于15cm而又是單側(cè)者可考慮作腺葉切除術(shù)對局部嚴(yán)重侵犯的乳頭狀癌如器官、食管、喉返神經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈只要患者情況許可應(yīng)爭取做擴大手術(shù)。

濾泡狀癌TC約占15%多見于中年婦女部分有攝碘功能可分泌甲狀腺素因而可出現(xiàn)甲亢癥狀。關(guān)于甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進不少文獻報道濾泡狀癌以血行播散為主常轉(zhuǎn)移至肺、骨骼高達%年齡越大血管侵犯程度越重。其主要治療方法是甲狀腺全切術(shù)術(shù)后常規(guī)碘內(nèi)照射治療并使用甲狀腺素抑制內(nèi)源性TSH對腫瘤生長的刺激預(yù)防復(fù)發(fā)和增加生存率。

髓樣癌:甲狀腺髓樣癌發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細胞生成降鈣素和癌胚抗原髓樣癌散發(fā)性者多家族遺傳%是一種常見染色體顯性遺傳疾病腫瘤綜合征。

未分化癌ATC占甲狀腺的15%多見于老年人與其他類型甲狀腺癌相比它發(fā)展迅速、惡性程度高、預(yù)后差。多數(shù)病人在早期死亡是人類最常見侵略性惡性腫瘤之一既往一直認(rèn)為手術(shù)切除甲狀腺不僅難達到治療目的反而促使甲狀腺癌腫的擴散一般不用手術(shù)治療。另外未分化癌攝取放射碘極少故用放射碘治療效果不滿意通常采用外放射治療。對發(fā)生氣道阻塞的未分化癌可使用取容積手術(shù)或氣管切開。

甲狀腺癌頸清掃術(shù)

世紀(jì)6年代以前頸淋巴清掃術(shù)普采用傳統(tǒng)性頸淋巴清掃術(shù)主要切除氣管前、氣管旁、頸內(nèi)靜脈區(qū)、鎖骨上區(qū)、副神經(jīng)區(qū)淋巴同周圍軟組織一并整快切除。由于其破壞性大術(shù)后面腫、肩腫、頸部畸形等后遺癥明顯隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)提高對傳統(tǒng)性頸清掃術(shù)進行改良保留了頸內(nèi)靜脈副神經(jīng)和頜下腺術(shù)后明顯減少面腫、肩腫等手術(shù)后遺癥但不影響療效。196年天津腫瘤醫(yī)院在國內(nèi)首先開展此術(shù)。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術(shù)即另外保留胸鎖乳突肌。1969年國內(nèi)馬東白對某些分化良好型甲狀腺并頸部淋巴較少病例做了保留頸清掃術(shù)既除上述組織功能性頸清掃術(shù)療效并不遜色于傳統(tǒng)頸清掃術(shù)。功能性頸清掃術(shù)逐漸被充分肯定并得到廣泛應(yīng)用。

甲狀腺癌再次手術(shù)

由于認(rèn)識水平和技術(shù)條件等限制不少甲狀腺的原發(fā)灶和頸淋巴清掃不夠規(guī)范所以甲狀腺腫的殘留和復(fù)發(fā)屢見不鮮文獻報道二次手術(shù)的殘癌率為%～65%。甲狀腺癌屬低度惡性發(fā)展慢所以再次手術(shù)是必要的由于甲狀腺癌中有些生物學(xué)行為較惡性侵潤性強再加上首次手術(shù)所造成的瘢痕粘連待頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時二次手術(shù)易出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)難度大所以二次手術(shù)不易拖延。

對局部嚴(yán)重侵犯的甲狀腺癌可行擴大手術(shù)

對有手術(shù)甲狀腺癌遇到局部侵犯廣泛如食道、喉返神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈等。如病人條件全身情況許可應(yīng)擴大手術(shù)。要根據(jù)受累范圍行全喉或部分氣管切除修補。如雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受累為安全起見切除時常保留雙側(cè)頸外靜脈代替靜脈回流處理時要小心如縱隔淋巴有腫大將胸骨劈開至第二肋間平面將部分胸腺和縱隔淋巴一并切除。如食道受累切除受累肌層及全層多能修復(fù)。

對手術(shù)殘端的處理

如行患側(cè)癌變切除對側(cè)次切或保留時可在對側(cè)腺體周圍組織被膜下或次切的腺體組織內(nèi)留置I15放射離子。可預(yù)防癌的出現(xiàn)或復(fù)發(fā)。對殘存的癌組織可進行局部放射治療殺滅殘存的癌細胞并可代替I放射治療減少全身I11治療的不良反應(yīng)。

甲狀腺癌的預(yù)后

總而言之甲狀腺癌的預(yù)后與患者的年齡、性別、病期的早晚、手術(shù)切除范圍等有密切的關(guān)系。近幾年來隨著診斷水平及輔助診斷的不斷提高和改進早期診斷早期手術(shù)術(shù)后配以內(nèi)分泌治療、放療、化療等其生存率不斷提高。

根據(jù)以上經(jīng)驗我們在8年內(nèi)共治療8例其中乳頭狀癌18例髓樣癌6例濾泡狀癌例未分化癌1例轉(zhuǎn)移癌1例;年齡16～78歲;男8例女例。隨訪年內(nèi)無腫瘤局部復(fù)發(fā)CT及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的病灶其余患者均在手術(shù)后周內(nèi)行化療和直線加速器化療I11取得良好療效5年生存率達8%以上。由于我們在手術(shù)過程切除范圍根據(jù)患者的年齡、性別等情況而定與同行中近年來的治療效果相比5年生存率及生存質(zhì)量有了大大的提高和改善特別是在年齡小的女性患者均采用胸鎖乳突肌內(nèi)像斜切不切斷經(jīng)闊肌切口術(shù)后行內(nèi)美容縫合使患者術(shù)后切口瘢痕小頸部活動不受限制對術(shù)中術(shù)野的顯露及淋巴結(jié)的清掃均更加有利并進一步提高手術(shù)切除的能力減少了種植轉(zhuǎn)移的機會為術(shù)后生存率的提高創(chuàng)造了有利條件。