經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤體會

摘 要 目的:探討經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的手術(shù)技巧和并發(fā)癥的防治。方法:手術(shù)治療8例垂體腺瘤分析手術(shù)技術(shù)的改進和并發(fā)癥的防治。結(jié)果:腫瘤全切除5例次全切除7例大部切除5例部分切除例術(shù)后出現(xiàn)尿崩19例腦脊液鼻漏5例。結(jié)論:經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小病人痛苦小恢復快并發(fā)癥少病死率低。

關(guān)鍵詞 垂體腺瘤 顯微外科手術(shù) 經(jīng)單鼻孔入路

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見的良性腫瘤近年來有增多的趨勢自從Griffith和Veerapen[1]1987年詳細報道經(jīng)單鼻孔入路切除垂體腺瘤技術(shù)后近年來經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤已為國內(nèi)的學者廣泛應(yīng)用我院自年月～8年6月成功開展此類顯微手術(shù)8例現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料:垂體腺瘤患者8例男例女8例。年齡18～6歲平均8歲。頭痛18例頭暈1例泌乳1例月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)例視力下降或視野缺損5例男性性功能下降1例肢端肥大1例。所有患者均行頭顱CT、MRI檢查腫瘤最大直徑1～55mm。其中:巨大腺瘤直徑≥mm17例大腺瘤直徑1～mm18例微腺瘤直徑≤1mm1例。卵泡刺激素SH降低11例生長激素增高GH例泌乳素增高PR例促甲狀腺素降低TSH1例。

手術(shù)方法:術(shù)前天用抗生素摘鼻液摘鼻每天～次術(shù)前1天剪鼻毛。全麻成功后病人取仰臥位頸部過伸15～碘伏常規(guī)面部鼻腔消毒雙側(cè)鼻腔置入1:1腎上腺素棉條1～分鐘以減少鼻腔出血?？谇粌?nèi)置入紗布以防止出血沿鼻后孔流至咽部。將鼻腔牽開器置入中鼻道觀察中鼻甲和嗅裂情況用剝離子向前上方探查蝶竇下壁及前壁向上方調(diào)整牽開器位置至對準中鼻甲后上部在蝶竇前壁的中線外側(cè)尋找蝶竇開口。沿此方向略偏下伸入擴張器在鼻中隔黏膜和蝶竇腹側(cè)壁黏膜下注射鹽水～ml切開黏膜用剝離子分離后用牽開器前端自鼻中隔根部將其折斷推向?qū)?cè)。調(diào)整牽開器將黏膜推向外側(cè)撐開擴張器擴大術(shù)野。咬除犁骨和蝶竇前壁進入蝶竇骨窗應(yīng)盡量擴大直徑至少為15cm。尋找鞍底咬開或鑿開鞍底骨質(zhì)開窗直徑至少為8cm。硬膜穿刺、切開、逐步切除腫瘤鞍內(nèi)病變基本切除干凈后通過麻醉師配合增加顱內(nèi)壓待鞍上腫瘤降入鞍內(nèi)術(shù)野后繼續(xù)切除。必要時可以直接搔刮腫瘤組織直至鞍隔滿意下沉若有蛛網(wǎng)膜囊膨出于手術(shù)野內(nèi)小心用棉片推壓避免損傷同時繼續(xù)在其周圍切除腫瘤殘余部分手術(shù)中一般均可發(fā)現(xiàn)正常的垂體組織有時在鞍隔下面也可在鞍底硬膜內(nèi)面要注意辨別保護確認沒有腫瘤殘留后即用明膠海棉和生物膠封閉。退出擴張器后檢查確認無活動性出血、復位鼻中隔、雙鼻腔油紗條堵塞～天。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪個月～1年。于術(shù)后個月常規(guī)復查CT或MRI。腫瘤全切除例6875%次全切除7例158%大部切除5例11%部分切除例65%。SH、GH、TSH、PR改善見表1。例患者視力明顯好轉(zhuǎn)例無明顯變化;頭痛減輕或消失17例無變化1例;性功能好轉(zhuǎn)6例無變化例;泌乳消失1例1年內(nèi)來月經(jīng)1例。由切除程度可知腫瘤體積越大全切除病例數(shù)越少表。術(shù)后出現(xiàn)尿崩者1例經(jīng)治療1個月內(nèi)均愈。5例出現(xiàn)腦脊液鼻漏除1例行再次手術(shù)修補外均頭高臥位休息后自愈且行手術(shù)修補患者1個月后出現(xiàn)垂體功能低下過敏性紫癜行激素替代療法后緩解。

討 論

垂體腺瘤切除手術(shù)方式的變遷及優(yōu)缺點:顯微手術(shù)切除垂體腺瘤是將切口移到后鼻中隔符合正常的生理解剖特點[]術(shù)后病人痛苦小恢復快。

圍手術(shù)期應(yīng)注意的問題:①腫瘤質(zhì)地評估:垂體腺瘤的質(zhì)地反映其纖維化程度膠質(zhì)含量是重要的評估手段漸成為垂體腺瘤質(zhì)地的衡量標準。②仔細閱讀頭顱CT蝶鞍冠位片和MRI片預(yù)先思考鞍底開窗的位置準確的定位和良好的暴露術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③鼻腔擴張器的按放應(yīng)合理鼻腔要耐心預(yù)撐以防止鼻孔撕裂和鼻黏膜的損傷。④術(shù)者操作應(yīng)耐心、仔細可避免一些不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后并發(fā)癥的防治措施:①術(shù)后鼻腔的出血常見原因有黏膜止血不可靠和蝶腭動脈損傷關(guān)關(guān)。②尿崩。③鼻孔撕裂該組病例有1例早期手術(shù)者因手法不熟練預(yù)撐擴張 器不夠且在撐開狀態(tài)下反復轉(zhuǎn)動造成所幸術(shù)后簡單縫合短期內(nèi)局部結(jié)痂愈合1個月后復查無明顯疤痕。④腦脊液鼻漏本組病人腦脊液鼻漏發(fā)生率高頭高位臥床有效超過個月者可手術(shù)修補但應(yīng)注意鼻腔填塞無益。