剖胸術微創開胸法臨床應用76例報告

資料與方法

年1月開始對傳統剖胸切口進行改進采用以腋下豎直小切口為主的微創開胸法共完成各類剖胸手術76例男6例女例年齡5～7歲。其中食管癌8例中、上段例下段例賁門癌9例肺癌1例自發性氣胸1例縱隔腫瘤例動脈導管未閉1例胸外傷例。全組均行腋下豎直小切口完成手術僅食管中上段癌例輔以頸部切口完成食管胃吻合。

微創開胸法:患者健側臥位腋下墊高根據手術種類不同以患側胸壁第六肋為中點選擇中點偏上或偏下切口。在腋中線與腋后線之間背闊肌的前沿，縱行切開皮膚、皮下組織長7～15cm。游離切口周圍皮瓣。游離開背闊肌前緣向后牽拉。切開前鋸肌筋膜沿前鋸肌肌肉纖維走行方向鈍性分開前鋸肌不切斷并用皮膚拉鉤持續緩慢拉開胸壁肌肉組織顯露骨性胸廓依病變部位不同可選擇在第～7肋間入胸。切開肋間肌用兩把開胸器在肋間作垂直牽開形成類方形手術野即完成手術切口。注意:與肋骨垂直之開胸器應緩慢多次牽開形成手術野以免肋骨撐斷。手術結束后關胸方法與傳統肋間切口關胸方法相同。

結 果

本組76例均以腋下豎直小切口為主完成手術僅食管中上段癌輔以頸部切口行頸部食管胃吻合術。全組手術切口及手術操作均順利達到了暴露充分完成手術操作目的腫瘤患者也完成清掃淋巴結達到根治目的。與傳統剖胸切口相比切口長度縮短15cm左右開、關胸時間縮短分鐘左右創傷也明顯減小。在沒有術中大出血情況下常規備血不輸血。術后病人疼痛癥狀明顯輕咳嗽排痰有力呼吸道及與切口有關的并發癥明顯減少術后胸引流量少一般術后第天即拔除胸引流管。本組無死亡病例除例頸部吻合瘺經換藥而愈外其他病例未發生于切口有關的并發癥。

討 論

剖胸切口的選擇與手術操作和手術效果有密切關系要求暴露充分使手術得以順利進行;術后肌肉功能保持疼痛減少[1]。在不違反手術原則最大限度地減少手術切口創傷有利于提高術后病人生活質量是胸外科努力的方向。隨著選擇性單肺通氣技術的成熟使微創胸部切口下完成胸外科手術成為可能[]。微創肌肉非損傷性開胸術已廣泛應用于肺部腫瘤手術和食管、賁門手術[ ]。

選用的腋下豎直小切口為主的微創開胸法不但能充分滿足手術需要而且保留了胸壁肌肉的完整性。優點:①手術切口小又不切斷胸壁肌肉因而失血量明顯減少。②手術暴露充分:對腫瘤手術的淋巴結清掃如隆突下、縱隔及胃區淋巴結清掃均能達到根治的目的而不影響病人遠期手術效果。③開、關胸時間短從而使整個手術時間也明顯縮短。不切斷肌肉不縫扎切斷肋間血管、神經術后病人創傷反應小傷口疼痛持續時間短止痛劑應用明顯減少。對咳嗽咳痰影響小并且咳痰有力避免了肺部感染、肺不張及肺功能不全等并發癥。④傷口并發癥少。⑤住院費用下降。⑥病人恢復快因腋下豎直小切口不影響背闊肌、鋸肌前、后、胸大肌、斜方肌等胸壁肌肉功能不斷肋骨不牽拉肩胛骨對肩關節活動影響小可預防因切口原因而致冰結肩。⑦美觀:腋下豎直小切口位于腋下較隱匿病人樂于接受尤其是女性患者。

總之腋下豎直小切口具備傳統剖胸切口的一切優點剖胸手術時可以大部分替代傳統剖胸切口。但仍有手術野稍小要求術者有良好手術技巧等不足之處。