創傷性膈肌破裂的外科治療分析

摘 要 目的:總結創傷性膈肌破裂的診斷及治療經驗。方法:回顧分析1年收治創傷性膈肌破裂的診治經過手術方法采用經胸修補5例經腹修補例胸腹聯合切口15例。結果:治愈75例死亡8例。死亡率7%。結論:胸腹部外傷應警惕膈肌破裂的可能。早期診斷選擇合適的手術入路和術中仔細的探查是降低病死率的關鍵。

關鍵詞 創傷 膈肌破裂

資料與方法

1997～7年收治創傷性膈肌破裂8例占同期胸部損傷1%。男68例女1例;年齡～55歲。左側膈肌破裂55例右側膈肌破裂5例;急性開放性損傷8例均為銳器刺傷、砍傷;閉合性損傷5例包括井下擠壓傷、墜落傷、車輛撞擊傷。75例為復合傷。6例閉合性損傷中大多數合并肋骨骨折、脊柱、鎖骨、上肢骨折及肺挫裂傷、肝脾破裂、骨盆骨折及尿道斷裂等。只有8例無任何合并傷均為單純左側膈肌破裂且都是因為腹部沖擊傷造成。

主要臨床表現為呼吸困難、胸痛、腹痛、心悸、惡心嘔吐;患側胸廓飽滿叩診呈鼓音或實音呼吸音減弱或消失縱隔向健側移位腹膜炎表現胸部聞及腸鳴音。有時胸痛可向肩部放射。其中例伴有血壓低、脈搏快、皮膚濕冷蒼白、尿少等休克表現。胸部X線表現膈肌平面有不同程度的抬高、模糊或毛糙。CT檢查發現胸腔內疝入腹腔臟器。

8例中開胸膈肌修補8例經腹膈肌修補18例胸腹聯合切口膈肌修補1例。

結 果

術前確診8例術中發現8例;治愈75例死于失血性休克例并發膿胸死于感染性休克1例圍術期死于心肌梗死1例死于肺梗1例。

討 論

創傷性膈肌破裂是開放性胸腹部直接損傷或閉合性胸腹部間接暴力造成的膈肌破裂傷。閉合性損傷是因為受到暴力時胸腹腔壓力差瞬間劇增腹腔臟器及壓力撞擊膈肌致其破裂。此傷由于胸腹腔壓差明顯故不可能自行愈合。

創傷性膈肌破裂的誤診率極高。急性創傷性膈肌破裂復雜多變病情大都較重。特別是合并胸腹、顱腦等復合傷常因病情緊急掩蓋了膈肌破裂的癥狀和體征造成術前無法準確診斷。本組術前確診8例術中確診18例誤診率高達%。術前確診是治療成功的重要環節。臨床應將損傷部位與癥狀和體征相結合再輔以胸部X線及CT檢查大部分應能得到明確的診斷。

對診斷困難者氣腹造影有助于診斷。本組1例行氣腹造影確診。創傷膈肌破裂有時癥狀較輕當時受傷并未造成較重的癥狀以后形成膈疝也無明顯癥狀出現。本組病程最長的1例患者因呼吸道感染行胸部X片檢查發現下胸部空腔臟器影行CT檢查考慮膈疝疝入臟器為胃。術前診斷:食管裂孔疝。開胸探查發現不是食管裂孔疝為膈肌中心部疝。完成手術詳細追問病史患者于8年前曾經被四輪車擠壓過腹部。當時腹痛胸痛。但在衛生所用了幾日消炎藥癥狀緩解未做進一步檢查致使誤診8年。

膈肌破裂一經確診應立刻手術。本組例因膈肌破裂胃疝入胸腔后穿孔大量胃內容物進入胸腔且就診時間長1例天、1例天來院時已神情淡漠、血壓低、心率快。行開胸手術手術完成順利但術后胸腔內感染高熱最終因多器官功能衰竭死亡。因此手術的時機也是非常重要的。

手術的入路應根據傷情決定。主要損傷來自胸部應經胸手術經胸膈肌顯露清楚尤其右側膈肌破裂者經胸手術操作方便。但合并腹腔臟器損傷者經腹部手術更利于修補腹腔臟器。手術應盡可能避免做胸腹聯合切口因切斷肋弓破壞胸廓的穩定性影響呼吸功能。經腹手術應常規放置胸腔閉式引流管避免胸腔內積液或感染影響膈肌的愈合。膈肌修補多采用粗絲線直接縫合缺損較大者可用人工材料修補。