開放式腹膜前腹股溝疝修補術應用體會

資料與方法

5年月～9年1月初發嚴重腹股溝疝及多次復發疝病例6例其中女8例男5例平均年齡66歲原發性斜疝8例其中雙側8例復發性斜疝15例;原發直疝例斜直疝并1例嵌頓疝5例。均采用圓形聚丙烯網片。術后要求避免重體力勞動個月定期門診復查均隨訪至術后1～6個月。

手術方法:均采用硬膜外麻醉術中采用自內環至外環方向的斜行切口長度～5cm手術中重點處理內環口對于斜疝打開腹外斜肌腱膜在近弓狀緣下緣處縱向切開提睪肌尋找疝囊盡量將疝囊完全游離至疝囊頸部結扎后回納;對于疝囊較大者或粘連較重可以橫斷疝囊近端縫合關閉遠端曠置。疝囊高位游離后環形切開內環口周圍的腹橫筋膜直至顯露腹膜外脂肪提示已進入腹膜外間隙。對于直疝在環形切開腹橫筋膜后即可進入腹膜外間隙同時在此處探查是否合并股疝并仍需切開提睪肌探查是否合并斜疝。腹膜前間隙內是疏松的脂肪結締組織用食指包濕紗布作鈍性分離仔細辨認腹壁下血管的位置將腹壁下血管留在腹膜前間隙的前方游離出的腹膜前間隙應內側至恥骨結節腹直肌后方近中線下方暴露恥骨梳韌帶～cm上方超過弓狀緣～cm外側將精索壁化～cm人工補片是直徑約1cm的聚丙烯網片放置前先用拉鉤幫助暴露注意腹壁下血管一定要在補片前方放置用止血鉗持補片置入此間隙內鋪平約1/的補片要在恥骨梳韌帶下方內側補片置于腹直肌后方上方的補片在弓狀緣后方外側的補片在腹膜和髂腰肌之間在補片與弓狀緣及髂恥束之間固定1針。對于部分病例可同時加強腹股溝管前后壁。

結 果

本組6例平均手術時間約5分鐘～9分鐘平均住院時間天～7天術后天可下床活動減少并發癥。隨訪時間為1～6個月平均約18個月僅1例常年刺激性干咳并補片移位復發外其余均無復發。術后并發癥如陰囊血腫1例均于出院前痊愈。1例有慢性疼痛于術后個月后疼痛消失。

討 論

近年來腹膜前修補術被認為是真正意義上的無張力疝修補術。1999年由ugel提出的ugel術式被認為是微創的無縫合的開放式腹膜前腹股溝疝修補術[1]本組術式與之區別是采用經腹股溝管入路與常規手術一樣且處理疝囊比較方便國內丁銳等曾有類似報道[]。另外對于部分嚴重病例可同時加強腹股溝管前后壁效果顯著。

采用較大的補片完整覆蓋整個恥骨肌孔來加強腹橫筋膜符合壓力學原理起到真正的修補疝環對個別病例腹外斜肌腱膜薄弱者可同時加強腹股溝管前后壁在疝的通路上進行修補。

手術中注意要點:①術中需切開及縫合腹橫筋膜。切開腹橫筋膜可有助于補片的置入與展平。縫合腹橫筋膜可以修補內環缺損直疝病人修補疝環缺損并使腹膜、補片與腹橫筋膜渾然一體避免形成薄弱點減少復發率。②充分游離腹膜前間隙并一定要在腹壁下血管深面鈍性分離可用濕紗布輕柔、緩慢分離。同時將精索內環口后方部分適當游離將補片放于腹壁下血管和精索內環口后方部分與腹膜之間。③補片展平技巧及放置。腹膜前補片的放置部位是一個凸向前外下的三維結構特別是在內環口處腹壁與髂腰肌形成約6°的交角補片應順勢而放使其適合該特殊結構。

本組隨訪并發癥少僅1例有慢性疼痛該術式操作簡單手術切口小由于屬于無張力手術術后不適感輕微可以較早恢復活動同時縮短住院時間。對于操作中還應注意探查有無直疝合并斜疝及股疝等復合疝以免遺漏。手術中確保補片植入位置正確。由于該術式用補片覆蓋了整個恥骨肌孔同時修補了直疝、斜疝、股疝的缺損位置因而復發率極低值得推廣。