經肱骨外上髁切口入路克氏針鋼絲內固定治療肱骨髁上骨折29例臨床分析

資料與方法

1999～8年采用經肱骨外上髁切口入路克氏針張力鋼絲內固定治療肱骨髁上骨折9例男例女6例年齡～17歲平均11歲。致傷原因:跌傷5例交通事故例其中合并尺神經損傷例。按照McIntyre肱骨髁上骨折分類均在Ⅱb以上。手術時機8例在7天以內例急診手術1例1天手術。

治療方法:臂叢或全麻后仰臥位上臂安放止血帶患肢置于胸前切口從肱骨外上髁開始沿外上髁嵴向上延伸至適當位置長度由術前髁上骨折情況確定向上延伸時注意勿損傷深面的橈神經。切開皮膚、皮下組織后于切口同一線切口筋膜在肱橈肌與肱三頭肌之間縱行分開肌肉切口骨膜骨膜下剝離骨膜切開應達到外髁前后牽開從而使肱骨下段和髁上部分從外側充分顯露。用食指伸入鷹嘴窩后方予適當牽引折頂復位后保持正常的前傾角分別用直徑適當的枚克氏針一枚由外髁斜向內上骨干打入穿出骨皮質另一枚由外側骨干折線上～cm指向內髁斜行打入穿入內髁。注意兩針不應在骨折線上交叉否側會出現旋轉不穩定。檢查交叉針打入穩定未透過髁上骨質的前后面即用“8”字鋼絲拉緊固定兩枚克氏針尾部折彎剪短克氏針尾埋于皮下。活動肘關節再次證實骨折復位滿意固定穩定可靠后沖洗術野關閉傷口。所有病例均行上臂過肘石膏托屈肘9°位固定視骨折情況于術后～周開始肘關節功能鍛煉～6個月解除內固定克氏針及鋼絲。

結 果

本組隨訪1～年平均1個月8例肱骨髁上骨折均正常愈合1例延遲愈合。根據改良的Cassebaum評分系統評定肘關節活動范圍本組優例良6例差1例優良率966%尺神經功能均在隨訪月內恢復正常。

討 論

肱骨髁上骨折常用治療方法:①鷹嘴骨牽引術:對護理要求高需拍床頭片及手法整復牽引時間需～周增加疼痛時間患者難以接受。②閉合復位石膏外固定術:復位后穩定性較差外固定術后復查一旦錯位往往錯過最佳手術時機且閉合復位愈后折段遠端前后、側向傾斜畸形愈合發生率增加肘內翻或過伸發生率較高。③C臂監視下、閉合復位經皮穿針內固定輔以外固定術:在前后面上的穿針技術要求較高易退針及針道感染且發生尺神經并發癥狀較多。④切復內固定術:手術入路大體有三種。后方肱三頭肌舌形瓣入路暴露充分易于復位且內固定的方式有更多選擇可選“Y”形鋼板、重建鋼板等固定可靠但破壞了肱三頭肌的連續性術后將出現纖維化及周圍粘連限制了早期功能鍛煉對兒童的骨骺損傷機會增大肘關節功能遺留一定損害。尺骨鷹嘴截骨入路保持了三頭肌的完整性術野顯露好可術后早期功能鍛煉。經肱三頭肌前肱骨外上髁入路能達到復位及內固定的目的。

對于肱骨髁上骨折的手術治療大多數學者認為應在充分術前準備的前提下盡早手術治療一般不超過1周。傷后超過1周手術者肘部軟組織粘連使手術難度明顯增大術中將出現鷹嘴窩填充粘連軟組織攣縮影響術野的顯露及良好復位增加固定困難。再次的軟組織剝離過多增加創傷創面滲血較多術后腫脹也明顯早期功能鍛煉因疼痛、粘連而受限影響愈合。我們主張傷后5天手術是比較適宜的。

本組均取肱三頭肌前肱骨外上髁切口入路行肱骨髁上骨折復位交叉克氏針“8”字張力鋼絲內固定術的方法說明此種方法可以達到肱骨髁上骨折的有效內固定克服其他方法的并發癥將切開復位內固定的創傷降到最低且張力鋼絲有一定的軸向應力利于骨折的愈合可早期功能鍛煉及相對早期取出內固定解除內固定簡單易行。