經尿道前列腺汽化聯合電切術電切綜合征的防治體會

摘 要 目的:探討經尿道前列腺汽化電切術TUVP聯合經尿道前列腺電切術TURP發生電切綜合征TURS的原因及處治對策。方法:針對16例良性前列腺增生BPH患者施行TUVP、TURP術發生經尿道電切綜合征TURS先兆5例，回顧分析手術、監護及臨床資料。結果:5例TURS先兆癥狀患者經積極處理后癥狀消失未出現死亡病例。結論:在術中采取綜合防治措施可以有效預防經尿道前列腺電切綜合征TURS的發生。

關鍵詞 前列腺增生 汽化聯合電切術 電切綜合征 防治體會

近年來作為一項成熟、安全、有效、創傷性小的腔內微創技術經尿道前列腺電切術TURP及經尿道前列腺汽化電切術TUVP已被廣泛應用于良性前列腺增生BPH的治療[1]。雖經不斷改良但在臨床操作中仍然存在一些并發癥諸如出血、尿失禁、膀胱穿孔、尿外滲、尿道狹窄及TURS等其中尤以TURS的后果最為嚴重[]。因其具有病因復雜、進展迅速、病情兇險的特點若對早期癥狀認識不足常貽誤治療造成嚴重后果。我院自年以來采用TURP或TUVP治療BPH患者16例通過采取綜合防治措施均取得較好效果現報告如下。

資料與方法

一般資料:本組BPH患者16例年齡59～85歲平均7歲均為有癥狀的BPH患者。其中Ⅰ度1例Ⅱ度71例Ⅲ度58例。并發尿路結石者5例急性尿潴留而留置導尿管1例心律失常5例高血壓5例糖尿病11例慢性支氣管炎、肺氣腫18例慢性腎功能不全者6例。術前均完善輔助檢查。并且術前針對伴有并發癥的高危患者均進行了有效控制。

治療方法:術前常規完善輔助檢查均行直腸指檢及血PSAT/檢查以排除前列腺癌排除標準:TPSA>ng/個月內發生心肌梗死者血糖、尿動力學檢查等。按患者全身疾病及BPH情況安排治療流程至達到或基本達到麻醉及術前要求。所有病例均在持續硬膜外麻醉下進行患者取截石位采用可持續灌洗內窺鏡電切系統汽化電切功率18～6W電凝功率6～8W電切功率16W電凝功率7W。術中沖洗液為5%葡萄糖液或%甘露醇液沖洗液平面距手術臺面55～65cm。經尿道插入電切鏡依次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱腔內情況依據前列腺增生大小及增生特點循前列腺組織至前列腺尖部分別予以切除深達前列腺被膜沖洗清除所有前列腺碎片檢查有無滲血。術后均留置18～三腔氣囊導尿管并用生理鹽水沖洗～5天測定血糖、血鈉、血常規[]。預計手術時間>1分鐘者均用膀胱造瘺器常規膀胱造瘺。于手術開始后5分鐘常規快速滴入%的高滲氯化鈉溶液ml手術超過1小時即靜脈推注速尿～mg。

結 果

本組16例手術時間～16分鐘平均65分鐘;出血量15～5ml平均8ml;術中發生TURS先兆者5例表現為血壓下降、譫妄、頭昏、打哈欠1例煩躁、胸悶、氣緊例反胃1例。立即給予吸氧、利尿及補充高滲鈉急查電解質后再次補充等處理出血多者輸成分血或血漿等并動態監測生命體征癥狀均數小時緩解圍手術期無患者死亡。

討 論

前列腺增生是老年男性常見疾病。又稱良性前列腺增生、前列腺肥大。嚴格講老年人發生的是前列腺增生而不是肥大。病變表現為細胞增多即增生不是細胞肥大。但因名稱沿用多年臨床上多通用。國內外尸檢都表明6歲以上男性半數以上可以發現前列腺組織學增生但1/為肉眼可見的增大前列腺其中一半可能需要治療。

臨床表現主要為排尿異常。癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。

TURP是泌尿外科治療BPH最常用的方法被認為是治療BPH 的金標準[]。其特點是切除速度快操作精細創面愈合快但出血較多可能出現水大量吸收及TURS術后5年再次電切手術率為65%～6%[5]。TUVP可瞬間產生超過℃高溫有切割快、止血迅速的特點但存在創面愈合時間長切割不精細的缺點。通過將TURP及TUVP聯合應用有效地克服了各自缺點且在術中的轉換十分方便使其成為了基層醫院常用的一種安全實用、并發癥較少、療效確切的手術方式[6]。

TURS是手術中沖洗液經手術創面大量快速吸收所導致的稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征的臨床綜合征。主要表現為循環和神經系統功能異常出現煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿等癥狀嚴重者可引起驚厥、昏迷甚至死亡。

通過研究發現機體對沖洗液吸收的途徑主要有三條:①經血管內直接吸收即直接通過被切開的前列腺靜脈或靜脈竇吸收;②經血管途徑吸收即在前列腺包膜穿孔的情況下沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松站締組織或直接進入腹腔而被吸收;③也可經已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的主要因素包括:沖洗液的灌注壓力、膀胱內壓[7]、手術時間、切除組織量、被切開靜脈的數量和大小、解剖變異等。

本組資料顯示術前對高危患者進行有效的內科治療可以提高患者對麻醉、手術的耐受性。心血管患者待心功能好轉、心律穩定后擇期安排手術;高血壓患者待血壓控制在1～16mmHg并穩定～天后手術;肺部疾病患者待肺部炎癥控制呼吸功能穩定后手術。術前應與麻醉醫師積極溝通擬定安全有效的手術方案[8]。

資料提示術中滴注含鈉膠體液及%～5%氯化鈉溶液可以提高了血漿膠體滲透壓、晶體滲透壓減緩液體進入組織間隙及細胞內的速度延緩了TURS的發生。在手術超過1小時后靜脈推注速尿～mg促進了吸收液的排出降低了心臟前負荷保護心功能預防術中肺水腫的發生對減少TURS發生有較好的促進作用[9]。

當出現TURS時應立即暫停或終止手術留置粗細適中的氣囊尿管注水后適當牽拉壓迫止血改用生理鹽水沖洗。在采取上述措施的同時給予吸氧及強心藥物血壓下降給予升壓治療心率明顯減慢者應給予阿托品、腎上腺素等治療出現通氣障礙、血氧飽和度明顯下降時需及時氣管內插管并上呼吸機輔助呼吸[1]。

筆者認為只有在圍手術期采取綜合防治措施才能有效預防TURS的發生。術前針對伴有并發癥的高危患者進行有效控制。神志清醒的患者以椎管內麻醉為宜以便于觀察病情情況特殊不能實施椎管麻醉者以全麻插管為宜)。針對急性尿潴留而留置導尿管的患者術前盡施行恥骨上膀胱穿刺造瘺術術中持續膀胱引流防止膀胱過度充盈;手術過程中應時刻注意沖洗是否通暢避免組織碎片、血塊堵塞引流造成膀胱內壓過高。灌洗液平面距手術臺控制在6cm以內以降低灌洗壓減少灌洗液的吸收。術中應用含鈉膠體液、%～5%氯化鈉及利尿劑預防稀釋性低鈉血癥。操作的手術醫師[11]手術時間限制在6～1分鐘為佳。動態監測生命體征及早識別TURS先兆征象并及時處治。