順行式陰式子宮次全切術(shù)200例臨床總結(jié)

摘 要 目的:探討順行式陰式子宮次全切除手術(shù)ATVSH的途徑、方法及手術(shù)技巧。方法:回顧順行式陰式子宮次全切術(shù)例臨床研究資料。結(jié)果:完成手術(shù)例例因剖宮產(chǎn)的嚴重粘連改陰-腹聯(lián)合手術(shù)成功率99%。平均手術(shù)時間分鐘切除子宮<周妊娠平均術(shù)后住院天數(shù)5天術(shù)中出血量1ml。結(jié)論:順行式陰式子宮次全切除手術(shù)是陰式手術(shù)新的途徑和方法除具有傳統(tǒng)陰式手術(shù)優(yōu)點外還具有直觀、簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞 專利器械 翻轉(zhuǎn)子宮 順行式陰式子宮次切

資料與方法

年8月～8年5月對功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病病人例排除宮頸病變施行ATVSH手術(shù)。年齡5～5歲子宮大小<周附件腫瘤大小<1cm排除惡性腫瘤合并有盆腔手術(shù)史患者:輸卵管結(jié)扎例卵巢良性腫瘤例宮外孕手術(shù)例闌尾炎手術(shù)8例剖宮產(chǎn)手術(shù)后1例子宮肌瘤剝除術(shù)后8例。

手術(shù)方法:采用經(jīng)陰道前穹隆翻轉(zhuǎn)子宮行順行式陰式子宮次切。①縫吊小陰唇與兩側(cè)外陰部皮膚上肛門前縫吊紗布墊并導尿;②鉗夾宮頸前唇電刀切開陰道前穹隆部9點～點半環(huán)形切開而非環(huán)形切開;③鈍銳分離膀胱、宮頸間隙直達反折腹膜部有落空感;④直角陰道拉鉤拉開膀胱露出反折腹膜該處有滑動感有時有少量腹腔液積聚剪開反折腹膜暴露子宮前壁;⑤翻轉(zhuǎn)子宮:應用螺鉆鉆入可見的子宮前壁牽拉子宮鉆入第二螺鉆依次偱環(huán)上移并外拉子宮鉆及宮底后緩慢拉出子宮一般<8的妊娠子宮可直接翻轉(zhuǎn)實行子宮“前滾翻”;⑥縮小子宮:對于較大子宮直接翻轉(zhuǎn)困難時要施行子宮的縮小縮小子宮的方法有:肌瘤剝除、肌瘤粉分碎、子宮粉分碎、去核術(shù)、子宮對半切開此手術(shù)要求切開子宮前壁、剝除后壁較大肌瘤時應用。

縮小子宮技巧:螺鉆鉆入肌瘤圍繞螺鉆剝除肌瘤肌瘤較大時可分次楔形去除多發(fā)肌瘤時逐個剝除子宮腺肌病時圍繞螺鉆行去核術(shù)、多次去核術(shù);防止“子宮傾倒不均現(xiàn)象”即子宮底偏向一側(cè)一側(cè)子宮角先露;遇有螺鉆滑脫時應用～個螺鉆一起鉆入;應用“杠桿原理”以膀胱下陰道拉鉤為支點用剪刀下拔子宮使子宮翻轉(zhuǎn);子宮變形:球形增大的子宮不易翻轉(zhuǎn)當剝除肌瘤的過程中子宮變成狹長型就容易翻轉(zhuǎn)腺肌瘤同理;遇有后型較大肌瘤時必要時行子宮前壁切開從宮腔內(nèi)剝除后壁肌瘤縮小子宮。子宮得到有效縮小后即可翻轉(zhuǎn);順行式子宮次切子宮翻轉(zhuǎn)后與開腹所見子宮相似。與開腹順序相似的方法切除子宮體子宮的切除每側(cè)宮旁組織可分三步處理一并鉗夾輸卵管卵巢固有韌帶、園韌帶鉗夾切斷子宮動、靜脈沿子宮峽部切除宮體。分別雙重“1”號絲線縫扎。切除術(shù)中為了充分暴露宮旁組織設計制作陰道側(cè)壁拉鉤暴露陰道旁組織時應用切除子宮韌帶、血管及宮旁兩側(cè)組織時交替進行子宮會逐漸下移。宮頸殘斷縫合用1號可吸收線或1號絲線間斷縫合查無異常后送回腹腔;縫合陰道前穹隆部前后壁用1號可吸收線連續(xù)縫合。本研究不縫合膀胱反折腹膜根據(jù)最近實驗性的研究不縫合反折腹膜比縫合效果好且粘連發(fā)生率低 故采用不縫合反折腹膜放置盆腔內(nèi)引流管1枚。

結(jié) 果

例平均手術(shù)時間分鐘平均出血量1ml術(shù)后體溫71±6℃術(shù)后住院日5天術(shù)后并發(fā)證膀胱損傷例在手術(shù)初期可能發(fā)生陰道穹隆部裂傷5例會陰裂傷例術(shù)后殘端出血例無輸尿管損傷翻轉(zhuǎn)子宮后更遠離輸尿管。

討 論

順行式陰式子宮次切除術(shù)適應證的拓展:子宮>1周不是手術(shù)的禁忌癥靈活應用專利器械掌握手術(shù)技巧充分有效的縮小子宮大子宮切除是完全可行的。盆腔手術(shù)史盆腔有粘連的病人。慢性盆腔炎、內(nèi)異癥病人一般為子宮后壁粘連不影響從子宮前壁進入向前翻轉(zhuǎn)子宮且翻轉(zhuǎn)子宮后更有利于粘連的分離我們認為這是該手術(shù)的優(yōu)越之處。如遇子宮前壁索條狀粘連較重者剖宮產(chǎn)肌瘤剝除后行陰-腹聯(lián)合手術(shù)即經(jīng)陰手術(shù)中中轉(zhuǎn)經(jīng)腹小切口去除粘連帶后再經(jīng)陰翻轉(zhuǎn)子宮切除;合并有卵巢良性腫瘤者切除子宮后如腫瘤較大時可先穿刺放液縮小腫瘤后取出行卵巢腫瘤剝除或切除故卵巢腫瘤>5cm 不作為禁忌證;子宮前壁下段肌瘤可先行腹膜外的子宮肌瘤剝除即不打開反折腹膜前先剝除肌瘤后然后再打開反折腹膜切除子宮體。

探討順行式ATVSH的途經(jīng)手術(shù)途經(jīng)為經(jīng)陰道前穹隆切開后翻轉(zhuǎn)子宮縮小子宮使子宮“前滾翻”然后與經(jīng)腹切除子宮的順序相同的方式行陰式子宮次切故稱之為“順行式陰式子宮次全切除術(shù)ATVSH”。

陰式子宮次切除術(shù)的適應證:宮體及宮頸上段肌瘤;子宮體積<周;宮頸外觀正常宮頸細胞學篩查排除宮頸病變;宮體活動較好無固定無重度粘連;附件良性腫瘤直經(jīng)<7cm;年齡<5歲。禁忌證:子宮體積>周;宮頸病變重度肥大重度糜爛;宮體固定活動性差;剖宮產(chǎn)術(shù)后慎行作為相對禁忌。

陰式子宮次全切除的優(yōu)點:該術(shù)式即具有陰式手術(shù)的優(yōu)點又可保留子宮保留正常的宮頸及骶、主韌帶保留盆底組織結(jié)構(gòu)與功能腹部無切口、腹腔無干擾、術(shù)后腸蠕動恢復早、疼痛輕保留了宮頸避免由于全切造成陰道縮短提高了性生活的質(zhì)量。為防止宮頸殘端癌發(fā)生術(shù)后仍應做宮頸病變的篩查與隨訪。

目前該手術(shù)作為我科的特色手術(shù)及患者首選的子宮手術(shù)愈來愈多的病人選擇此手術(shù)如再配合ligasure“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)的應用手術(shù)會更加完善。